{"id":"inr-management","type":"kennis","url":"https://hartvaat.nl/kennis/antistolling/inr-management/","title":"INR-management bij VKA: instelling, controle en streefwaarden","kind":"Praktijk","group":"antistolling","group_label":"Antistolling","category":"algemeen","meta_description":"INR-management bij VKA vereist inzicht in streefwaarden, dosisaanpassing en management van supratherapeutisch INR. Trombosedienst en zelfmanagement worden.","intro":"Nauwkeurig INR-management is de hoeksteen van veilige VKA-therapie. Het INR-streefwaarde varieert per indicatie van 2,0-4,0. Bij supratherapeutisch INR is het risico op ernstige bloedingen aanzienlijk; bij subtherapeutisch INR dreigt trombo-embolie. De Nederlandse trombosedienst biedt gestandaardiseerde monitoring en dosisadviezen voor patiënten op VKA.","key_terms":[{"term":"INR-streefvensters","definition":"AF/VTE: INR 2,0-3,0; aortamechanische klep laag risico: INR 2,0-3,0; aortamechanische klep hoog risico of mitralisklep: INR 2,5-3,5; mitralismechanische klep: INR 3,0-4,0."},{"term":"Point-of-care INR-meting","definition":"Capillaire bloedmeting met INR-meter (CoaguChek): geschikt voor zelfmanagement; gevalideerd voor acenocoumarol; patiënten zelf meten en doseren na training."},{"term":"Supratherapeutisch INR","definition":"INR boven het therapeutische venster; risico op bloeding neemt exponentieel toe; management afhankelijk van INR-hoogte en klinische situatie."},{"term":"Dosisflexibilisatie","definition":"Aanpassen van de weekdosis (niet de dagdosis) met 10-15% bij INR buiten streefvenster; vermijdt oscillerende dosering."}],"heading":"INR-management bij VKA: instelling, controle en supratherapeutisch INR","body_markdown":"## INR-monitoring\n\nOptimale INR-frequentie: dagelijks in de startfase totdat stabiel (>2 opeenvolgende INR's in range), daarna wekelijks, uiteindelijk maandelijks bij stabiele patiënten. Bij intercurrente ziekte, nieuw geneesmiddel of dieetverandering: extra INR-controle. TTR (Time in Therapeutic Range) >70% is het kwaliteitscriterium voor een goede instelling.\n\n## Dosisaanpassing bij afwijkend INR\n\nVuistregel: pas de weekdosis aan met ~10-15% bij INR buiten het venster. Voorbeeld acenocoumarol: INR 1,8 (streef 2,0-3,0) bij weekdosis 14 mg → verhoog naar 15-16 mg/week. Vermijd abrupte dosiswijzigingen die oscillaties veroorzaken. Trombosedienst-algoritmen verfijnen dit op basis van historisch INR-patroon.\n\n## Supratherapeutisch INR: management\n\n- INR 3,5-5,0, geen bloeding: 1 dosis overslaan; bij risicofactoren lage dosis vitamine K 1 mg oraal\n- INR 5,0-10, geen bloeding: 1-2 doses overslaan; vitamine K 2-5 mg oraal; herhaal INR na 24-48 uur\n- INR >10, geen bloeding: vitamine K 5-10 mg oraal; herhaal INR na 24h; zoek oorzaak (geneesmiddelinteractie, leverziekte)\n- Ernstige bloeding ongeacht INR: protrombinecomplex (PCC, 4-factor) IV + vitamine K 10 mg IV; spoed overleg\n\n## Zelfmanagement\n\nGevalideerde zelfmanagement-programma's waarbij patiënten zelf INR meten en doseren zijn beschikbaar voor goed geïnstrueerde patiënten. Verbeterde TTR, meer autonomie, vergelijkbare veiligheid. Geschikt voor gemotiveerde patiënten met stabiele VKA-instelling.","related":["https://hartvaat.nl/kennis/antistolling/vitamine-k-antagonisten/","https://hartvaat.nl/kennis/antistolling/anticoagulatie-bij-klepprothese/","https://hartvaat.nl/kennis/antistolling/antidota-anticoagulantia/","https://hartvaat.nl/kennis/antistolling/doac-versus-vka-keuze/"],"sources":[{"label":"ESC 2020 AF Guidelines","url":"https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612"},{"label":"Farmacotherapeutisch Kompas — VKA dosering en monitoring","url":"https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/"},{"label":"NHG-Standaard Atriumfibrilleren","url":"https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren"},{"label":"LESA Antistolling — NHG richtlijn","url":"https://richtlijnen.nhg.org/landelijke-eerstelijns-samenwerkingsafspraken/antistolling"}],"articles":[],"as_of":"2026-03-12","licence":"Citeer vrij, met bronvermelding en een link naar hartvaat.nl (de url van het record). Samenvattingen zijn redactioneel werk van HartVaat; de oorspronkelijke publicaties blijven van hun uitgevers (doi). Geen medisch advies."}