# INR-management bij VKA: instelling, controle en streefwaarden

*Antistolling · Praktijk · https://hartvaat.nl/kennis/antistolling/inr-management/*

Nauwkeurig INR-management is de hoeksteen van veilige VKA-therapie. Het INR-streefwaarde varieert per indicatie van 2,0-4,0. Bij supratherapeutisch INR is het risico op ernstige bloedingen aanzienlijk; bij subtherapeutisch INR dreigt trombo-embolie. De Nederlandse trombosedienst biedt gestandaardiseerde monitoring en dosisadviezen voor patiënten op VKA.

## Kernbegrippen

- **INR-streefvensters**: AF/VTE: INR 2,0-3,0; aortamechanische klep laag risico: INR 2,0-3,0; aortamechanische klep hoog risico of mitralisklep: INR 2,5-3,5; mitralismechanische klep: INR 3,0-4,0.
- **Point-of-care INR-meting**: Capillaire bloedmeting met INR-meter (CoaguChek): geschikt voor zelfmanagement; gevalideerd voor acenocoumarol; patiënten zelf meten en doseren na training.
- **Supratherapeutisch INR**: INR boven het therapeutische venster; risico op bloeding neemt exponentieel toe; management afhankelijk van INR-hoogte en klinische situatie.
- **Dosisflexibilisatie**: Aanpassen van de weekdosis (niet de dagdosis) met 10-15% bij INR buiten streefvenster; vermijdt oscillerende dosering.

## INR-monitoring

Optimale INR-frequentie: dagelijks in de startfase totdat stabiel (>2 opeenvolgende INR's in range), daarna wekelijks, uiteindelijk maandelijks bij stabiele patiënten. Bij intercurrente ziekte, nieuw geneesmiddel of dieetverandering: extra INR-controle. TTR (Time in Therapeutic Range) >70% is het kwaliteitscriterium voor een goede instelling.

## Dosisaanpassing bij afwijkend INR

Vuistregel: pas de weekdosis aan met ~10-15% bij INR buiten het venster. Voorbeeld acenocoumarol: INR 1,8 (streef 2,0-3,0) bij weekdosis 14 mg → verhoog naar 15-16 mg/week. Vermijd abrupte dosiswijzigingen die oscillaties veroorzaken. Trombosedienst-algoritmen verfijnen dit op basis van historisch INR-patroon.

## Supratherapeutisch INR: management

- INR 3,5-5,0, geen bloeding: 1 dosis overslaan; bij risicofactoren lage dosis vitamine K 1 mg oraal
- INR 5,0-10, geen bloeding: 1-2 doses overslaan; vitamine K 2-5 mg oraal; herhaal INR na 24-48 uur
- INR >10, geen bloeding: vitamine K 5-10 mg oraal; herhaal INR na 24h; zoek oorzaak (geneesmiddelinteractie, leverziekte)
- Ernstige bloeding ongeacht INR: protrombinecomplex (PCC, 4-factor) IV + vitamine K 10 mg IV; spoed overleg

## Zelfmanagement

Gevalideerde zelfmanagement-programma's waarbij patiënten zelf INR meten en doseren zijn beschikbaar voor goed geïnstrueerde patiënten. Verbeterde TTR, meer autonomie, vergelijkbare veiligheid. Geschikt voor gemotiveerde patiënten met stabiele VKA-instelling.

## Bronnen

- ESC 2020 AF Guidelines https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
- Farmacotherapeutisch Kompas — VKA dosering en monitoring https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
- NHG-Standaard Atriumfibrilleren https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/atriumfibrilleren
- LESA Antistolling — NHG richtlijn https://richtlijnen.nhg.org/landelijke-eerstelijns-samenwerkingsafspraken/antistolling

---
Kennispagina, stand 2026-03-12. Citeer vrij, met bronvermelding en een link naar hartvaat.nl (de url van het record). Samenvattingen zijn redactioneel werk van HartVaat; de oorspronkelijke publicaties blijven van hun uitgevers (doi). Geen medisch advies.