# Ongefractioneerde heparine: gebruik en monitoring

*Antistolling · Geneesmiddel · https://hartvaat.nl/kennis/antistolling/ongefractioneerde-heparine/*

Ongefractioneerde heparine (UFH) is het oudste anticoagulans en blijft de eerste keuze in hoog-urgente situaties die snelle titratie en omkeerbaar anticoagulantie vereisen: STEMI/NSTE-ACS per-procedure, massieve longembolie, noodchirurgie bij anticoagulatie, en patiënten met ernstige nierinsufficiëntie waarbij LMWH en DOACs gecontra-indiceerd zijn.

## Kernbegrippen

- **APTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd)**: Monitor voor UFH-therapie: therapeutisch APTT 60-100 seconden (1,5-2,5x normaalwaarde); bepaal 6 uur na startbolus en na elke dosisaanpassing.
- **UFH-bolus en infusie**: Standaard: bolus 60-80 IU/kg IV (max 5000 IU), gevolgd door continu infuus 12-15 IU/kg/uur (max 1000 IU/uur); aanpassen op geleide van APTT.
- **Heparine-resistentie**: Onvoldoende APTT-respons bij hoge UFH-doses; oorzaken: AT-III-deficiëntie, acutefaserespons, hoge factor VIII; overweeg AT-III-suppletie of overstap naar directe trombineremmer.
- **Protaminesulfaat neutralisatie**: 1 mg protamine neutraliseert 100 IU UFH; gebaseerd op UFH gegeven in de afgelopen 2-3 uur; bij overdosering: protamine 25-50 mg IV langzaam (bradycardie, hypotensie als bijwerking).

## Werkingsmechanisme

UFH versterkt antitrombine III (AT-III), een serine protease inhibitor die trombine (IIa) en factor Xa remt. UFH bindt aan AT-III en induceert een conformatieverandering die de reactiesnelheid met trombine en Xa verhoogt met een factor 1000. Anti-IIa:anti-Xa ratio bij UFH ~1:1 (versus LMWH 1:2 tot 1:4). Korte halfwaardetijd (60-90 min) en niet-renale klaring zijn de belangrijkste voordelen.

## Indicaties

- PCI/STEMI per-procedure anticoagulatie (bolus 70-100 IU/kg)
- NSTE-ACS (infuus bij conservatief beleid of per-procedure)
- Massieve longembolie (bij trombolyse of chirurgische embolectomie)
- Perioperatieve bridging in directe periode rondom procedure
- Nierinsufficiëntie (eGFR <15): LMWH onveilig, UFH veilig
- IC-patiënten met snel wisselende nierfunctie

## Monitoring

APTT 6 uur na start en na elke dosisaanpassing. Therapeutisch APTT: 60-100 seconden (laboratoriumspecifiek; 1,5-2,5x normaal). Heparine nomogram versnelt dosistitratie. Anti-Xa-meting (0,3-0,7 IU/ml therapeutisch voor UFH) bij heparine-resistentie of APTT-betrouwbaarheidsproblemen (lupus anticoagulans).

## Complicaties

- HIT: 1-3% na 5-14 dagen (LMWH 10x lager risico); monitor trombocyten dagelijks bij IC-patiënten
- Bloeding: protamine als antidotum
- Osteoporose bij langdurig gebruik (>3 maanden): LMWH voorkeur bij langdurige indicatie
- Hyperkaliëmie (aldosteronremming): controleer kalium bij langdurig gebruik

## Bronnen

- ESC 2023 ACS Guidelines — UFH bij PCI https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
- ESC 2019 PE/DVT Guidelines — massieve LE behandeling https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
- Farmacotherapeutisch Kompas — heparine https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

---
Kennispagina, stand 2026-03-12. Citeer vrij, met bronvermelding en een link naar hartvaat.nl (de url van het record). Samenvattingen zijn redactioneel werk van HartVaat; de oorspronkelijke publicaties blijven van hun uitgevers (doi). Geen medisch advies.