# NSTEMI en instabiele angina: het ACS-spectrum

*Coronairlijden · Aandoening · https://hartvaat.nl/kennis/coronairlijden/nstemi-en-instabiele-angina/*

NSTEMI en instabiele angina (UA) vormen samen het NSTE-ACS spectrum: acuut coronair syndroom zonder persisterende ST-elevatie. Bij NSTEMI is er myocardschade met troponinerijzing; bij UA zijn er ischemische klachten zonder biomarkerstijging. De ESC NSTE-ACS-richtlijn 2023 benadrukt risicostratificatie met hsTroponine-algoritmen en het belang van tijdige invasieve aanpak bij hoogrisicopatiënten.

## Kernbegrippen

- **hsTroponine-algoritme**: Snelle diagnostische protocollen (0h/1h of 0h/2h) met hoog-sensitief troponine voor vroege rule-in of rule-out van NSTEMI.
- **GRACE-score**: Klinisch risicoscoresysteem voor NSTE-ACS op basis van leeftijd, hartfrequentie, RR, creatinine, Killip-klasse, ST-deviatie, troponine en hartstilstand; bepaalt urgentie invasieve aanpak.
- **Vroeg-invasieve strategie**: Coronairangiografie binnen 24 uur bij NSTEMI met verhoogd risico (GRACE > 140, dynamische ST-veranderingen, troponinerijzing); ≤72 uur bij intermediair risico.
- **Onmiddellijk invasieve strategie**: Coronairangiografie < 2 uur bij NSTE-ACS met hemodynamische instabiliteit, levensbedreigende ritmestoornissen of refractaire ischemie.

## Klinische presentatie

Patiënten met NSTE-ACS presenteren met langdurige rusthangina (>20 minuten), nieuwe ernstige angina (CCS klasse III-IV), of recent verergerde angina. Het ECG toont bij circa 30% ST-depressie of T-topinversie; een normaal ECG sluit NSTEMI niet uit. Differentiaaldiagnose omvat: aortadissectie, longembolie, myocarditis, takotsubo-cardiomyopathie.

## hsTroponine-diagnostiek

De ESC 2023-richtlijn beveelt het 0h/1h-algoritme aan met hoog-sensitief troponine (hsTnI of hsTnT). Rule-out: hsTn < LoD (limiet van detectie) bij 0 uur of hsTn < 5 ng/l bij 0 en 1 uur zonder absolute stijging. Rule-in: absolute stijging ≥6 ng/l bij 0-1 uur of waarde boven specifieke hoge cut-off bij 0 uur. Observatiezone: overblijvende patiënten met 3-uur meting.

## Risicostratificatie

De GRACE-score berekent 6-maands mortaliteitsrisico. Hoogrisico-criteria (vroeg-invasief binnen 24 uur):

- Troponinerijzing (NSTEMI)
- Dynamische ECG-veranderingen (nieuwe ST-depressie ≥0,1 mV of T-topinversie)
- GRACE-score > 140

Onmiddellijk invasief (<2 uur): hemodynamische instabiliteit of shock, refractaire pijn, acute hartfalentekens, levensbedreigende aritmieën.

## Medicamenteuze behandeling

Antitrombotische therapie: aspirine laaddosis 150-300 mg, plus ticagrelor 180 mg laaddosis (voorkeur bij NSTE-ACS) of clopidogrel 600 mg laaddosis bij contra-indicatie. Anticoagulans: ongefractioneerde heparine (60 IU/kg bolus) of fondaparinux (2,5 mg subcutaan; minder bloedingen dan LMWH). Bij vroeg-invasieve strategie: voeg GP IIb/IIIa-remmer toe bij grote trombuslast per-procedure. Na stentplaatsing: DAPT 12 maanden conform STEMI; verkorting naar 3-6 maanden bij verhoogd bloedingsrisico (ARC-HBR-criteria).

## Conservatieve strategie

Bij laag risico (GRACE < 109, geen recidief pijn, normaal ECG en troponine negatief bij 0/3 uur): niet-invasieve beoordeling (stresstechografie, CCTA) als alternatief voor routine-angiografie, conform ESC 2023.

## Nieuwste evidence op hartvaat.nl

- 2025-09-16 [ISCHEMIA: anginatrajecten na invasieve versus conservatieve strategie](https://hartvaat.nl/2025/09/16/ischemia-anginatrajecten-na-invasieve-versus-conservatieve-strategie/)
- 2024-03-12 [RAPID NSTEMI: zeer vroege invasieve strategie bij hoger risico NSTEMI](https://hartvaat.nl/2024/03/12/rapid-nstemi-zeer-vroege-invasieve-strategie-bij-hoger-risico-nstemi/)
- 2022-09-01 [Timing van invasieve strategie bij NSTE-ACS: meta-analyse van RCT's](https://hartvaat.nl/2022/09/01/timing-van-invasieve-strategie-bij-nste-acs-meta-analyse-van-rct-s/)
- 2018-12-11 [Vroeg versus standaard invasief onderzoek bij NSTE-ACS: VERDICT gerandomiseerde trial](https://hartvaat.nl/2018/12/11/vroeg-versus-standaard-invasief-onderzoek-bij-nste-acs-verdict-gerandomiseerde-t/)
- 2017-08-19 [Optimale timing van invasieve strategie bij NSTE-ACS: Lancet meta-analyse](https://hartvaat.nl/2017/08/19/optimale-timing-van-invasieve-strategie-bij-nste-acs-lancet-meta-analyse/)
- 2017-04-18 [Vroeg invasief versus selectieve strategie bij NSTE-ACS: ICTUS-trial langetermijn](https://hartvaat.nl/2017/04/18/vroeg-invasief-versus-selectieve-strategie-bij-nste-acs-ictus-trial-langetermijn/)
- 2016-03-12 [Invasieve versus conservatieve strategie bij 80-plussers met NSTEMI: gerandomiseerde trial](https://hartvaat.nl/2016/03/12/invasieve-versus-conservatieve-strategie-bij-80-plussers-met-nstemi-gerandomisee/)
- 2016-01-14 [2015 ESC-richtlijn voor acute coronaire syndromen zonder persisterende ST-elevatie](https://hartvaat.nl/2016/01/14/2015-esc-richtlijn-voor-acute-coronaire-syndromen-zonder-persisterende-st-elevat/)

## Bronnen

- ESC 2023 ACS Guidelines https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
- hsTroponine 0h/1h-algoritme — ESC position paper, Eur Heart J 2019 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
- GRACE-score validatie — Fox et al., Lancet 2006 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16631879/
- Farmacotherapeutisch Kompas — antitrombotica https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

---
Kennispagina, stand 2026-03-12. Citeer vrij, met bronvermelding en een link naar hartvaat.nl (de url van het record). Samenvattingen zijn redactioneel werk van HartVaat; de oorspronkelijke publicaties blijven van hun uitgevers (doi). Geen medisch advies.