# Trombocytenaggregatieremmers bij ACS: aspirine, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel *Coronairlijden · Geneesmiddel · https://hartvaat.nl/kennis/coronairlijden/trombocytenaggregatieremmers-bij-acs/* Trombocytenaggregatieremmers zijn onmisbaar bij de behandeling van acuut coronair syndroom en na percutane coronaire interventie. Aspirine remt COX-1-afhankelijke TXA2-productie; P2Y12-remmers blokkeren ADP-gemedieerde trombocytenactivatie. De keuze van P2Y12-remmer (clopidogrel, ticagrelor of prasugrel) is afhankelijk van de klinische situatie, bloedingsrisico en contra-indicaties. ## Kernbegrippen - **P2Y12-remmer**: Klasse trombocytenaggregatieremmers die de ADP-receptor P2Y12 blokkeren en zo trombocytenactivatie en -aggregatie remmen; omvat clopidogrel, ticagrelor en prasugrel. - **Ticagrelor**: Reversibele, directe P2Y12-remmer; snellere en krachtigere remming dan clopidogrel; PLATO-trial toonde superieuriteit boven clopidogrel bij ACS. - **Prasugrel**: Irreversibele prodrug P2Y12-remmer; sterker dan clopidogrel; TRITON-TIMI 38-trial toonde voordeel bij PCI-ACS maar meer bloedingen; gecontra-indiceerd bij eerder CVA/TIA. - **Clopidogrel**: Prodrug P2Y12-remmer; vereist CYP2C19-activering; genetisch polymorfisme leidt bij ~30% tot verminderde respons; eerste keuze bij contra-indicatie voor ticagrelor/prasugrel. ## Werkingsmechanismen Trombocytenactivatie na plaquruptuur verloopt via twee hoofdroutes: (1) collageen activeert trombocyten via GPVI en GPIb, met TXA2-productie via COX-1 als versterker; (2) ADP uit beschadigde cellen en geactiveerde trombocyten activeert de P2Y12-receptor, wat GS-proteïne-remming van adenylylcyclase en persisterende trombocytenactivatie veroorzaakt. Aspirine blokkeert COX-1 irreversibel; P2Y12-remmers blokkeren ADP-signalering. ## Aspirine Aspirine 75-100 mg/dag is de basis van alle antitrombotische regimes bij coronairziekte. Laaddosis 150-300 mg bij ACS. Irreversibele COX-1-remming duurt de trombocytenlevensduur (~7-10 dagen). Bij allergie: overweeg clopidogrel monotherapie. Maagbescherming (PPI) bij verhoogd GI-bloedingsrisico. ## Ticagrelor Ticagrelor (Brilique) 180 mg laaddosis, 90 mg tweemaal daags onderhoud. Reversibele directe P2Y12-remmer, geen prodrug — snellere werking. PLATO-trial: ticagrelor vs. clopidogrel bij ACS — 16% relatieve reductie CV-mortaliteit, AMI en CVA op 12 maanden (HR 0,84). Meer bijwerkingen: dyspneu (10-15%, mechanisme onbekend), bradycardie, verhoogd urinezuur. Gecontra-indiceerd bij eerder hersenbloeding, ernstig leverlijden. ## Prasugrel Prasugrel (Efient) 60 mg laaddosis, 10 mg eenmaal daags (5 mg bij gewicht <60 kg of leeftijd ≥75 jaar). TRITON-TIMI 38: prasugrel vs. clopidogrel bij PCI-ACS — 19% reductie MACE maar significant meer ernstige bloedingen. Contra-indicaties: eerder CVA/TIA (absoluut), actief bloeden, <60 kg gecombineerd met hoog bloedingsrisico. Niet voor NSTE-ACS zonder bekende coronaire anatomie (verhoogd bloedingsrisico bij conservatief beleid). ## Clopidogrel Clopidogrel (Plavix, generiek) 600 mg laaddosis, 75 mg eenmaal daags. Prodrug — vereist dubbele hepatische metabolisatie via CYP2C19. Circa 30% heeft CYP2C19 loss-of-function polymorfisme (CYP2C19*2/*3) met verminderd effect. Routine genetische testing wordt nog niet aanbevolen maar kan worden overwogen bij patiënten met hoog trombotisch risico. Eerste keuze bij contra-indicatie ticagrelor/prasugrel of bij OAC-gebruik (voor triple-therapie-verlaging). ## Nieuwste evidence op hartvaat.nl - 2026-08-29 [A-CLOSE: na twaalf maanden DAPT bij hoog ischemisch risico is clopidogrel alleen non-inferieur op het netto-eindpunt, maar met meer infarcten en sterfte en minder bloedingen](https://hartvaat.nl/2026/08/29/a-close-na-twaalf-maanden-dapt-bij-hoog-ischemisch-risico-is-clopidogrel-alleen-/) - 2026-08-29 [PREMIUM: aspirine weglaten vanaf de primaire PCI bij STEMI haalt non-inferioriteit niet, ondanks minder bloedingen](https://hartvaat.nl/2026/08/29/premium-aspirine-weglaten-vanaf-de-primaire-pci-bij-stemi-haalt-non-inferioritei/) - 2026-08-29 [SWITCH SWEDEHEART: een regiobreed beleid van prasugrel in plaats van ticagrelor na PCI geeft gelijke bescherming en minder bloedingen bij 17.095 ACS-patiënten](https://hartvaat.nl/2026/08/29/switch-swedeheart-een-regiobreed-beleid-van-prasugrel-in-plaats-van-ticagrelor-n/) - 2026-08-27 [Clopidogrel superieur aan aspirine na PCI — 10-jaar HOST-EXAM](https://hartvaat.nl/2026/08/22/clopidogrel-superieur-aan-aspirine-na-pci-10-jaar-host-exam/) - 2026-01-30 [Off-label lage dosis bloedplaatjesremmers bij coronairlijden: minder infarcten en bloedingen (vooral Aziatische data)](https://hartvaat.nl/2026/01/30/off-label-lage-dosis-bloedplaatjesremmers-bij-coronairlijden-minder-infarcten-en/) - 2025-12-09 [Tweemaal daags clopidogrel versus ticagrelor voor korttermijn MACE na PCI](https://hartvaat.nl/2025/12/09/tweemaal-daags-clopidogrel-versus-ticagrelor-voor-korttermijn-mace-na-pci/) - 2025-07-21 [Antitrombotische middelen bij ACS bij vrouwen: seksegecorrigeerde behandeling](https://hartvaat.nl/2025/07/21/antitrombotische-middelen-bij-acs-bij-vrouwen-seksegecorrigeerde-behandeling/) - 2025-05-01 [Aspirine versus clopidogrel na coronaire stenting naar bloedingsrisico en complexiteit](https://hartvaat.nl/2025/05/01/aspirine-versus-clopidogrel-na-coronaire-stenting-naar-bloedingsrisico-en-comple/) - 2025-04-12 [Clopidogrel versus aspirine monotherapie bij hoog risico op recidief-CVA](https://hartvaat.nl/2025/04/12/clopidogrel-versus-aspirine-monotherapie-bij-hoog-risico-op-recidief-cva/) - 2024-12-16 [Aspirine versus clopidogrel na PCI: eenjaars follow-up van RCT](https://hartvaat.nl/2024/12/16/aspirine-versus-clopidogrel-na-pci-eenjaars-follow-up-van-rct/) - 2024-05-11 [Ticagrelor monotherapie versus DAPT na 1 maand bij ACS: Lancet RCT](https://hartvaat.nl/2024/05/11/ticagrelor-monotherapie-versus-dapt-na-1-maand-bij-acs-lancet-rct/) - 2024-05-01 [P2Y12-monotherapie versus DAPT na PCI: IPD meta-analyse](https://hartvaat.nl/2024/05/01/p2y12-monotherapie-versus-dapt-na-pci-ipd-meta-analyse/) - 2024-02-20 [T-PASS: ticagrelor monotherapie binnen 1 maand na stenting bij ACS](https://hartvaat.nl/2024/02/20/t-pass-ticagrelor-monotherapie-binnen-1-maand-na-stenting-bij-acs/) - 2024-02-20 [Ticagrelor monotherapie na ACS: IPD meta-analyse van vroege aspirinestop](https://hartvaat.nl/2024/02/20/ticagrelor-monotherapie-na-acs-ipd-meta-analyse-van-vroege-aspirinestop/) - 2024-01-02 [Clopidogrel versus aspirine als langetermijnmonotherapie na PCI: bevestiging](https://hartvaat.nl/2024/01/02/clopidogrel-versus-aspirine-als-langetermijnmonotherapie-na-pci-bevestiging/) - 2023-12-20 [Ticagrelor versus prasugrel en coronaire microcirculatie bij PCI](https://hartvaat.nl/2023/12/20/ticagrelor-versus-prasugrel-en-coronaire-microcirculatie-bij-pci/) - 2023-04-17 [DAPT de-escalatie na ACS: IPD meta-analyse](https://hartvaat.nl/2023/04/17/dapt-de-escalatie-na-acs-ipd-meta-analyse/) - 2023-01-10 [HOST-EXAM Extended: clopidogrel superieur aan aspirine als monotherapie na PCI](https://hartvaat.nl/2023/01/10/host-exam-extended-clopidogrel-superieur-aan-aspirine-als-monotherapie-na-pci/) - 2021-06-26 [Aspirine versus clopidogrel voor chronische monotherapie na PCI: Lancet HOST-EXAM](https://hartvaat.nl/2021/06/26/aspirine-versus-clopidogrel-voor-chronische-monotherapie-na-pci-lancet-host-exam/) - 2020-09-01 [Clopidogrel versus prasugrel versus ticagrelor op endotheelfunctie en inflammatie bij ACS](https://hartvaat.nl/2020/09/01/clopidogrel-versus-prasugrel-versus-ticagrelor-op-endotheelfunctie-en-inflammati/) - 2020-08-25 [Genotype-geleide P2Y12-selectie versus clopidogrel na PCI: JAMA TAILOR-PCI](https://hartvaat.nl/2020/08/25/genotype-geleide-p2y12-selectie-versus-clopidogrel-na-pci-jama-tailor-pci/) - 2020-06-16 [Ticagrelor monotherapie versus DAPT op bloedingen en CV-events bij ACS: JAMA TICO](https://hartvaat.nl/2020/06/16/ticagrelor-monotherapie-versus-dapt-op-bloedingen-en-cv-events-bij-acs-jama-tico/) - 2020-05-19 [Ticagrelor met of zonder aspirine na complexe PCI: TWILIGHT-complex PCI](https://hartvaat.nl/2020/05/19/ticagrelor-met-of-zonder-aspirine-na-complexe-pci-twilight-complex-pci/) - 2020-04-25 [Clopidogrel versus ticagrelor of prasugrel bij 70-plussers met NSTE-ACS: Lancet POPular AGE](https://hartvaat.nl/2020/04/25/clopidogrel-versus-ticagrelor-of-prasugrel-bij-70-plussers-met-nste-acs-lancet-p/) - 2020-02-18 [Ticagrelor met of zonder aspirine na PCI: TWILIGHT plaatjessubstudie](https://hartvaat.nl/2020/02/18/ticagrelor-met-of-zonder-aspirine-na-pci-twilight-plaatjessubstudie/) - 2019-01-29 [Microvasculaire schade bij gerevasculariseerde STEMI met ticagrelor versus prasugrel](https://hartvaat.nl/2019/01/29/microvasculaire-schade-bij-gerevasculariseerde-stemi-met-ticagrelor-versus-prasu/) - 2018-09-15 [Ticagrelor monotherapie na 1 maand DAPT: Lancet GLOBAL LEADERS](https://hartvaat.nl/2018/09/15/ticagrelor-monotherapie-na-1-maand-dapt-lancet-global-leaders/) - 2018-05-01 [Farmacogenomisch gestuurd antiplaatjestherapie bij ACS: PHARMCLO-trial](https://hartvaat.nl/2018/05/01/farmacogenomisch-gestuurd-antiplaatjestherapie-bij-acs-pharmclo-trial/) - 2018-05-01 [Ticagrelor versus clopidogrel na fibrinolyse bij STEMI: JAMA Cardiology gerandomiseerde trial](https://hartvaat.nl/2018/05/01/ticagrelor-versus-clopidogrel-na-fibrinolyse-bij-stemi-jama-cardiology-gerandomi/) - 2018-03-20 [Effecten van ticagrelor, prasugrel of clopidogrel op endotheelfunctie](https://hartvaat.nl/2018/03/20/effecten-van-ticagrelor-prasugrel-of-clopidogrel-op-endotheelfunctie/) ## Bronnen - PLATO Trial (ticagrelor vs clopidogrel) — Wallentin et al., NEJM 2009 https://doi.org/10.1056/NEJMoa0904327 - TRITON-TIMI 38 (prasugrel) — Wiviott et al., NEJM 2007 https://doi.org/10.1056/NEJMoa0706482 - ESC 2023 ACS Guidelines https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191 - Farmacotherapeutisch Kompas — trombocytenaggregatieremmers https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/ --- Kennispagina, stand 2026-03-12. Citeer vrij, met bronvermelding en een link naar hartvaat.nl (de url van het record). Samenvattingen zijn redactioneel werk van HartVaat; de oorspronkelijke publicaties blijven van hun uitgevers (doi). Geen medisch advies.