# Hartfalenpoli: organisatie en taakverdeling

*Hartfalen · Praktijk · https://hartvaat.nl/kennis/hartfalen/hartfalen-polikliniek-opzet/*

Een gespecialiseerde hartfalenpoli (of hartfalenteam) verbetert aantoonbaar de uitkomsten bij hartfalen: minder ziekenhuisopnames, betere kwaliteit van leven en verbeterde overleving. De ESC 2021 en NHG-Standaard geven een klasse I-aanbeveling voor zorg in een multidisciplinair hartfalenprogramma. De hartfalenverpleegkundige speelt hierin een centrale rol.

## Kernbegrippen

- **Hartfalenpoli**: Gespecialiseerde polikliniek met hartfalenverpleegkundige en cardioloog voor gestructureerde follow-up, medicatietitratie en patiënteneducatie.
- **Hartfalenverpleegkundige**: Gespecialiseerde verpleegkundige die therapietitratie, educatie en telemonitoring coördineert; aantoonbaar geassocieerd met betere uitkomsten.
- **Telemonitoring**: Op afstand monitoren van gewicht, bloeddruk, hartfrequentie en symptomen; vroege detectie van decompensatie; variabele resultaten in trials (TIM-HF2 positief).
- **Multidisciplinair team**: Cardioloog, hartfalenverpleegkundige, huisarts, farmacie, fysiotherapeut, diëtist en maatschappelijk werk; samenwerking via gedeelde zorgplannen.
- **Vroegtijdige follow-up**: Controle binnen 7–14 dagen na hartfalenopname; sterk geassocieerd met lagere 30-daags hernieuwde-opnamekans.

## Rationale voor een hartfalenprogramma

Gestructureerde hartfalenzorg in een multidisciplinair programma verlaagt heropnames met 30–50% in observationele studies. Meta-analyses van RCT's bevestigen significant minder ziekenhuisopnames en betere kwaliteit van leven. ESC 2021 geeft klasse I-aanbeveling voor inschrijving in een hartfalenprogramma voor alle patiënten met hartfalen.

## Taakverdeling in het hartfalenteam

- Cardioloog: stelt diagnose, bepaalt EF-subtype, initieert behandeling, beslist over devicetherapie en verwijzingen.
- Hartfalenverpleegkundige: tijtrering van medicatie (protocol-gestuurd), patiënteneducatie, dagelijkse telefonische bereikbaarheid, vroegtijdige detectie van decompensatie.
- Huisarts: chronische follow-up, bloeddruk en laboratorium, psychosociaal welzijn.
- Fysiotherapeut: hartrevalidatie, inspanningstraining (verlaagt hartfalenopname, verbetert VO₂max).
- Diëtist: zoutbeperking, vochtbalans, gewichtsmanagement bij obesitas.
- Apotheker: medicatiereview, interactiecontrole, therapietrouw.

## Patiënteneducatie

Essentieel onderdeel van de hartfalenpoli: uitleg over de ziekte, het belang van therapietrouw, dagelijkse gewichtscontrole (actie bij ≥2 kg toename in 2 dagen), flexibele diureticaschema's, zout- en vochtrestrictie, activiteit en revalidatie. Herhaald aanbieden van educatie verbetert therapietrouw en zelfmanagement.

## Telemonitoring en digitale zorg

TIM-HF2 (2018): mobiele telemonitoring bij chronisch HFrEF — significant minder dagen verloren door hartfalenopname of CV-sterfte. De CardioMEMS-sensor (implantatiebare pulmonalisarteriedruksensor) vermindert hartfalenopnames significant in Champion-trial (2011). Digitale hartfalenzorg en apps worden steeds meer geïntegreerd in hedendaagse hartfalenpoli's.

## Transitiezorg na opname

Vroegtijdige follow-up (binnen 7–14 dagen na ontslag) is de meest effectieve interventie ter voorkoming van vroege heropname. Plan bij ontslag: datum controle hartfalenpoli, gewichtsregistratie en instructie bij welke signalen patiënt direct contact opneemt.

## Nieuwste evidence op hartvaat.nl

- 2026-09-19 [Cardiale en neurologische betrokkenheid bij ATTR-amyloïdose — overzicht](https://hartvaat.nl/2026/10/01/cardiale-en-neurologische-betrokkenheid-bij-attr-amyloidose-overzicht/)
- 2026-09-18 [Richtlijntherapie hartfalen blijft onderbenut bij patiënten met HIV](https://hartvaat.nl/2026/12/31/richtlijntherapie-hartfalen-blijft-onderbenut-bij-patienten-met-hiv/)
- 2026-05-15 [UK Biobank: na ischemisch CVA of TIA is het risico op hartfalen groter dan dat op een infarct](https://hartvaat.nl/2026/05/13/uk-biobank-na-ischemisch-cva-of-tia-is-het-risico-op-hartfalen-groter-dan-dat-op/)
- 2024-04-01 [Interventies voor optimalisatie van richtlijnmedicatie bij hartfalen: systematische review](https://hartvaat.nl/2024/04/01/interventies-voor-optimalisatie-van-richtlijnmedicatie-bij-hartfalen-systematisc/)

## Bronnen

- ESC 2021 Guidelines for Heart Failure https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
- NHG-Standaard Hartfalen https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hartfalen

---
Kennispagina, stand 2026-03-12. Citeer vrij, met bronvermelding en een link naar hartvaat.nl (de url van het record). Samenvattingen zijn redactioneel werk van HartVaat; de oorspronkelijke publicaties blijven van hun uitgevers (doi). Geen medisch advies.