Antidota bij anticoagulantia: idarucizumab, andexanet alfa, vitamine K
Bij levensbedreigende bloedingen of urgente ingrepen onder anticoagulantia is snelle omkering van het anticoagulante effect levensreddend. Speficieke antidota zijn beschikbaar voor dabigatran (idarucizumab), factor Xa-remmers (andexanet alfa) en VKA (vitamine K + protrombinecomplex). Kennis van de juiste keuze, dosering en logistiek is essentieel voor ieder die anticoagulantia voorschrijft.
Kernbegrippen
- Idarucizumab (Praxbind)
- Gehumaniseerd antilichaamfragment dat dabigatran bindt met 350x hogere affiniteit dan trombine; 5g IV bolus; volledig en onmiddellijk effect (RE-VERSE AD trial); indicatie: levensbedreigende bloeding of spoedingreep.
- Andexanet alfa (Ondexxya)
- Gemodificeerd rFXa-decoyeiwit dat factor Xa-remmers (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) bindt en sequestreert; lage of hoge dosis bolus + infuus; indicatie: levensbedreigende bloeding. ANNEXA-4 trial.
- Protrombinecomplex (PCC)
- Geconcentreerde 4-factor PCC (Cofact, Octaplex) bevat factor II, VII, IX, X en eiwitten C en S; VKA-antagonist van keuze; 25-50 IE/kg IV; effect binnen 15-30 minuten. Off-label voor DOAC-bloedingen als andexanet alfa niet beschikbaar.
- ANNEXA-4 trial
- Observationele studie andexanet alfa bij ernstige bloedingen onder factor Xa-remmers: effectieve hemostase bij 82% van patiënten; echter geen gerandomiseerde controle beschikbaar.
Antidota bij anticoagulantia: idarucizumab, andexanet alfa en PCC
Dabigatran: idarucizumab
Idarucizumab (Praxbind) 5g IV (2 × 2,5 g bolus) is het middel van eerste keuze bij dabigatrangeassocieerde levensbedreigende bloeding of spoedingreep. RE-VERSE AD (2017): gemiddelde tijd tot volledige dabigatranremming <4 uur; normalisatie van dTT en ECT (dabigatran-specifieke stollingsstests) binnen minuten. Beperkte beschikbaarheid in sommige ziekenhuizen — logistieke voorbereiding is essentieel. Indien niet beschikbaar: geactiveerd PCC (FEIBA) off-label; hemodialyse als laatste optie.
Factor Xa-remmers: andexanet alfa
Andexanet alfa (Ondexxya): lage dosis (400 mg bolus + 480 mg infuus over 2 uur) voor rivaroxaban ≤10 mg of apixaban ≤5 mg meer dan 8 uur voor bloeding; hoge dosis (800 mg + 960 mg) voor hogere doses of <8 uur voor bloeding. ANNEXA-4: effectieve hemostase bij 82% intracraniële bloedingen en 78% GI-bloedingen. Beperkingen: duur (>25.000 euro/behandeling in NL), niet voor edoxaban of enoxaparine (beperkt bewijs). PCC 25-50 IE/kg is off-label alternatief bij ontbreken andexanet.
VKA: vitamine K en PCC
Vitamine K 10 mg IV (langzame infusie, niet bolus vanwege anafylaxierisico): effect na 6-12 uur; normalisatie INR binnen 12-24 uur. PCC (4-factor) 25-50 IE/kg: onmiddellijk effect, binnen 15 minuten; dosering op basis van huidig INR en lichaamsgewicht. Combinatie vitamine K + PCC standaard bij ernstige VKA-bloeding. FFP als alternatief voor PCC alleen bij ontbreken (groot volume nodig, trage infusie).
Niet-specifieke hemostase
- Tranexaminezuur: antifibrinolyticum; nuttig bij alle bloedingen; 1g IV over 10 min, herhaal na 30 min zo nodig
- DDAVP (desmopressine): verbetert primaire hemostase via vWF-release; aanvullend bij hemofilieachtige defecten of aspirinegebruik
- Geactiveerd PCC (FEIBA): bij hemofiliepatiënten met inhibitoren, maar ook off-label bij DOACs