Antistolling bij actieve bloeding: spoed aanpak
Bloedingen onder anticoagulantia variëren van minor (geen interventie nodig) tot levensbedreigende ernstige bloedingen (intracranieel, GI, retroperitoneaal). Snelle herkenning van ernst, identificatie van het anticoagulans en toepassing van specifieke antidota of niet-specifieke hemostase zijn levensreddend. Kennis van de laatste innametijd en dosering is cruciaal voor het management.
Kernbegrippen
- ISTH ernstige bloeding
- International Society on Thrombosis and Haemostasis: ernstige bloeding gedefinieerd als fatale bloeding, bloeding in kritisch orgaan (intracranieel, intraspinaal, intraoculair, pericardiaal, intraarticulair, intramusculair met compartimentsyndroom), retroperitoneale bloeding of klinisch manifest bloedverlies >2g/dl Hb of >2 eenheden bloed.
- Last-dose timing
- Bij acute bloeding: bepaal wanneer de laatste dosis anticoagulans is ingenomen; bij DOAC >24h geleden is farmacologisch effect grotendeels afwezig (afhankelijk van nierfunctie en halfwaardetijd).
- Tranexaminezuur
- Antifibrinolyticum dat plasminogeen-activatie remt; nuttig bij alle anticoagulantia-geassocieerde bloedingen als aanvullende maatregel; 1g IV over 10 min.
- 4-factor PCC (protrombinecomplex)
- Bevat geconcentreerde factoren II, VII, IX, X: snelle VKA-antagonisme (15 min effect); off-label ook bij DOAC-bloedingen wanneer specifiek antidotum niet beschikbaar.
Anticoagulantia bij actieve bloeding: spoedmanagement per geneesmiddel
Eerste stappen bij elke anticoagulantia-bloeding
- Beoordeel ernst en locatie (intracranieel, GI, RP)
- Bepaal anticoagulans, dosis, tijdstip laatste inname
- Lokale hemostase indien mogelijk (compressie, endoscopie)
- Tranexaminezuur 1g IV bij significante bloeding (uiterlijk 3 uur na bloedingsstart)
- Bloedgroep en cross-matching; overleg hematoloog/anesthesioloog bij ernstige bloeding
VKA-bloeding
Minor: lage dosis vitamine K 1-2 mg oraal, herhaal INR. Ernstig: 4-factor PCC (Cofact/Octaplex) 25-50 IE/kg IV + vitamine K 10 mg IV (langzame infusie, niet bolus). INR <1,5 doelstelling na PCC. Herhaal INR na 30-60 min.
Dabigatran-bloeding
Idarucizumab 5g IV (eerste keuze). Indien niet beschikbaar: geactiveerd PCC (FEIBA) 50 IE/kg of 4-factor PCC 50 IE/kg off-label. Hemodialyse verwijdert dabigatran (~60% in 2-3 uur) als laatste optie.
DOAC factor Xa-remmer (apixaban, rivaroxaban, edoxaban)
Andexanet alfa (Ondexxya) bij ernstige bloeding (intracranieel, GI met hemodynamische instabiliteit). Indien niet beschikbaar of bij lichtere bloeding: 4-factor PCC 25-50 IE/kg off-label. Anti-Xa spiegel kan richting geven maar is niet altijd snel beschikbaar.
LMWH/UFH-bloeding
Protaminesulfaat: 1 mg per 100 IE UFH gegeven in de afgelopen 2-3 uur; voor LMWH: 1 mg protamine per 1 mg enoxaparine (neutraliseert ~60-80% anti-Xa). Maximaal 50 mg protamine. Geef langzaam IV (cave bradycardie, hypotensie).