Antistolling bij oncologische patiënten
Maligniteit verhoogt het VTE-risico vijf- tot zesvoudig door hypercoagulabiliteit (Trousseausyndroom), immobilisatie en vasculaire invasie. Kankergerelateerde VTE (CAT) is een frequente complicatie en de tweede doodsoorzaak bij kankerpatiënten na de tumor zelf. LMWH (dalteparine, CLOT-trial) was lange tijd goudstandaard; modernere trials (ADAM VTE, SELECT-D, Caravaggio, HOKUSAI-Cancer) tonen dat DOACs effectief zijn met verhoogd bloedingsrisico bij GI-maligniteiten.
Kernbegrippen
- Kankergerelateerde VTE (CAT)
- VTE bij patiënten met actieve maligniteit; verhoogde trombogeniciteit door tumorproducten (tissuefactor, VEGF), chemotherapie, centrale lijnen en immobilisatie.
- Caravaggio-trial
- RCT apixaban vs. dalteparine bij CAT: non-inferior voor recidief VTE; geen significant verschil in ernstige bloedingen; hogere GI-bloedingen bij apixaban bij luminale GI-tumoren.
- HOKUSAI-Cancer trial
- RCT edoxaban vs. dalteparine bij CAT: non-inferior voor samengesteld eindpunt recidief VTE + ernstige bloeding; meer ernstige GI-bloedingen bij luminale GI-tumoren.
- Trousseausyndroom
- Hypercoagulabiele staat bij maligniteit gekarakteriseerd door migrerende tromboflebitis, DIC en arteriële trombo-embolie; eerst beschreven bij pancreas- en maagcarcinoom.
Antistolling bij oncologische patiënten: VTE-behandeling en profylaxe
Pathofysiologie en epidemiologie
Kankercellen produceren tissuefactor, uitstulpende membraanmicrovesicles en procoagulante stoffen. Chemotherapie beschadigt endotheel en veroorzaakt trombocytopenie en afname van anticoagulante factoren. Immobilisatie en centrale veneuze katheters verhogen het VTE-risico verder. Incidentie VTE bij kankerpatiënten: 4-20% per jaar; bepaalde tumoren (pancreas, maag, long, ovariumcarcinoom) geven het hoogste risico.
VTE-behandeling bij CAT
LMWH: dalteparine (CLOT-trial, 2003) was eerste bewijs van superioriteit LMWH boven VKA bij CAT. DOACs: Caravaggio (apixaban), HOKUSAI-Cancer (edoxaban), SELECT-D (rivaroxaban) tonen non-inferioriteit vs. LMWH voor recidief VTE met vergelijkbare of lagere ernstige bloedingen, maar meer GI-bloedingen bij luminale tumoren (maag, colon, blaas).
Huidige aanbeveling: DOAC eerste keuze bij CAT zonder hoog GI-bloedingsrisico; LMWH bij luminale GI-tumoren, gastropathie, trombocytopenie of onbetrouwbare orale inname.
Behandelingsduur
Minimaal 3-6 maanden anticoagulatie. Bij actieve kanker of voortdurend VTE-risico: onbeperkte behandeling overwegen. Risico-batenafweging bij trombocytopenie: cave bloeding bij Tr <50×10⁹/l — reductie LMWH-dosis of tijdelijk stoppen.
Primaire profylaxe bij hoog-risico patiënten
Khorana-score: risicoscore voor CAT-profylaxe bij ambulante chemotherapiepatiënten; score ≥2: rivaroxaban 10 mg/dag (CASSINI-trial) of apixaban 2,5 mg tweemaal daags (AVERT-trial) tonen effectieve profylaxe; voordeel-risicoverhouding individueel beoordelen.