DOAC versus VKA: keuze per indicatie en patiënt
De keuze tussen een DOAC en een VKA (acenocoumarol of fenprocoumon) wordt bepaald door de indicatie, nierfunctie, comorbiditeit, geneesmiddeleninteracties en patiëntvoorkeur. DOACs zijn de eerste keuze bij de meeste indicaties voor non-valvulaire AF en VTE; VKA blijft de enige optie bij mechanische klepprothesen en reumatische mitralistenose. Bij antifosfolipidensyndroom is VKA superieur gebleken.
Kernbegrippen
- Non-valvulair AF
- AF zonder mechanische klepprothese of reumatische mitralistenose; populatie waarvoor DOACs geregistreerd zijn en voorkeur hebben over VKA (minder intracraniële bloedingen).
- Antifosfolipidensyndroom (APS)
- Auto-immuunstoornis met arteriële en/of veneuze trombose en positieve antifosfolipidantistoffen; VKA superieur aan rivaroxaban in TRAPS-trial bij triple-positieve APS.
- Polyfarmaci en DOACs
- DOACs hebben minder geneesmiddeleninteracties dan VKA maar zijn P-gp/CYP3A4-substraten; interacties met amiodaron, dronedarone, ciclosporine, krachtige inductoren zijn klinisch relevant.
- DOAC bij CKD geavanceerd
- Bij eGFR 15-29: apixaban (2,5 mg tweemaal daags met dosisreductiecriteria) meest gebruikt en best gedocumenteerd; overige DOACs gecontra-indiceerd of off-label; VKA als alternatief.
DOAC versus VKA: keuze per indicatie en patiëntprofiel
Indicaties waarbij DOAC voorkeur heeft
- Non-valvulaire AF: DOAC eerste keuze (minder intracraniële bloedingen, geen INR-monitoring, vergelijkbare of betere effectiviteit)
- VTE (DVT/LE): DOAC eerste keuze (apixaban/rivaroxaban: geen parenterale start nodig; vergelijkbare effectiviteit, minder bloedingen)
- VTE bij kankerpatiënten: DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban) gelijkwaardig of beter dan LMWH; cave GI-bloedingen bij luminale tumoren
Indicaties waarbij VKA verplicht is
- Mechanische hartklepprothesen: absoluut; DOACs gecontra-indiceerd (RE-ALIGN trial)
- Reumatische mitralistenose: absoluut; geen DOAC-bewijs, gecontra-indiceerd
- Antifosfolipidensyndroom (triple-positief): VKA superieur aan rivaroxaban (TRAPS-trial)
Patiëntfactoren die de keuze beïnvloeden
Nierfunctie: bij eGFR 15-29 ml/min is apixaban het meest gedocumenteerde DOAC; bij eGFR <15 is VKA of — afhankelijk van indicatie — geen OAC te overwegen. Therapietrouw: VKA heeft INR-controle als vangnet voor non-adherentie; DOACs geven geen laboratoriummonitoring — bij twijfel aan therapietrouw kan INR-monitoring van VKA voordelen bieden. Kosten: generieke DOACs (rivaroxaban, apixaban) zijn goedkoper geworden; VKA is nog goedkoper maar trombosedienst-kosten dienen meegewogen. Geneesmiddeleninteracties: bij polyfarmaci met inductoren (anti-epileptica, rifampicine): DOAC-spiegel onbetrouwbaar, overweeg VKA met INR-monitoring.
Bronnen
Actueel nieuws over dit onderwerp
Linkerbundeltakpacing versus rechterventrikel pacing na TAVI
In Europace werden de uitkomsten vergeleken van linkerbundeltakgebied-pacing (LBBAP) versus conventionele rechterventrikel-pacing bij patiënten na een katheterg
Biologische versus mechanische prothesen bij aortaklepvervanging op middelbare leeftijd
De huidige richtlijnen voor aortaklepvervanging missen consensus over prothesekeuze bij patiënten van middelbare leeftijd. Deze populatiegebaseerde cohortstudie
Driejaarsuitkomsten van linker hartoorsluiting met of zonder ablatie: RECORD-studie
De RECORD-studie volgde 3.082 patiënten in China die een WATCHMAN-device kregen voor linker hartoorsluiting (LAAO). Het driejaarsresultaat van LAAO alleen versu
Coronaire reperfusie bij STEMI-patiënten die overplaatsing vereisen
Dit standpunt evalueert de evolutie van STEMI-richtlijnen over reperfusiekeuzes en het bewijs dat naleving van tijdige reperfusieaanbevelingen de uitkomsten beï