Directe orale anticoagulantia (DOAC's): overzicht
Directe orale anticoagulantia (DOACs) hebben de behandeling van veneuze trombo-embolie en non-valvulair atriumfibrilleren ingrijpend veranderd. Met voorspelbaar farmacokinetisch profiel, vaste dosering en geen routinematige INR-monitoring bieden ze aanzienlijk praktisch voordeel ten opzichte van VKA. Vier DOACs zijn beschikbaar: apixaban, rivaroxaban, edoxaban (factor Xa-remmers) en dabigatran (directe trombineremmer).
Kernbegrippen
- Directe factor Xa-remmer
- Apixaban, rivaroxaban en edoxaban binden direct aan het actieve centrum van factor Xa en remmen de conversie van protrombine naar trombine; geen antitrombine III nodig.
- Directe trombineremmer
- Dabigatran bindt direct aan trombine (factor IIa) en blokkeert alle trombine-gemedieerde functies; partieel renaal geklaard.
- Non-valvulaire AF
- Atriumfibrilleren zonder mechanische klepprothese of reumatische mitralistenose; de populatie waarvoor DOACs zijn aangetoond te werken.
- DOAC bij CKD
- Alle DOACs vereisen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie; contra-indicatie bij eGFR <15 ml/min (apixaban) tot <30 ml/min (dabigatran); zie individuele DOAC-pagina's.
DOACs: overzicht van klasse, indicaties en praktisch gebruik
Voordelen ten opzichte van VKA
- Voorspelbaar farmacokinetisch profiel: vaste dosering, geen routinematige monitoring
- Sneller intrede van effect (piek binnen 1-4 uur)
- Kortere halfwaardetijd: sneller omkeerbaar bij stoppen
- Minder voedsel- en geneesmiddeleninteracties dan warfarine/acenocoumarol
- Minder intracraniële bloedingen dan VKA (alle trials)
Indicaties per DOAC (overzicht)
Alle vier DOACs zijn geregistreerd voor:
- Non-valvulaire AF: beroerte- en SE-preventie
- VTE-behandeling en secundaire preventie
- VTE-profylaxe na electieve heup/knie-vervanging
Aanvullende indicaties per middel: rivaroxaban 2,5 mg + aspirine bij CCS/PAV (COMPASS-indicatie); apixaban bij specifieke oncologische VTE; zie individuele pagina's.
Contra-indicaties (klasse)
- Mechanische hartklepprothesen (absoluut gecontra-indiceerd)
- Reumatische mitralistenose (geen bewijs, gecontra-indiceerd)
- Actieve ernstige bloeding
- Ernstige nierinsufficiëntie (variabel per DOAC)
- Ernstig leverlijden (Child-Pugh C)
- Zwangerschap en lactatie
Praktisch gebruik
Bij overschakelen van VKA naar DOAC: start DOAC wanneer INR <2,0 (bij INR 2,0-2,5: start dezelfde dag met monitoring). Bij overschakelen DOAC naar VKA: start VKA overlap 3-5 dagen, stop DOAC wanneer INR ≥2,0 (twee opeenvolgende metingen). Vergeten dosis: innemen dezelfde dag zodra herinnerd; nooit dubbele dosis innemen. Medicatiekaart DOAC meegeven met patiëntinformatie.
Bronnen
Actueel nieuws over dit onderwerp
DOAC of VKA bij kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren?
Dit EHJ-editoriaal bespreekt de keuze tussen directe orale anticoagulantia en vitamine K-antagonisten bij kwetsbare oudere patiënten met atriumfibrilleren. De a
Bètablokkers na een myocardinfarct
Overzichtsartikel in de New England Journal of Medicine over het huidige bewijs en de klinische richtlijnen voor het gebruik van bètablokkers na een myocardinfa
Trends in gebruik van directe orale anticoagulantia: een case-controlstudie
Dit onderzoek brengt de veranderende patronen in het voorschrijven van directe orale anticoagulantia (DOAC's) in kaart. De verschuiving van vitamine K-antagonis
Sluiting van het linker hartoor versus DOAC's na longembolie
Een vergelijkende studie naar de effectiviteit van linker hartoor-sluiting ten opzichte van directe orale anticoagulantia bij patiënten die eerder een longembol