INR-management bij VKA: instelling, controle en streefwaarden
Nauwkeurig INR-management is de hoeksteen van veilige VKA-therapie. Het INR-streefwaarde varieert per indicatie van 2,0-4,0. Bij supratherapeutisch INR is het risico op ernstige bloedingen aanzienlijk; bij subtherapeutisch INR dreigt trombo-embolie. De Nederlandse trombosedienst biedt gestandaardiseerde monitoring en dosisadviezen voor patiënten op VKA.
Kernbegrippen
- INR-streefvensters
- AF/VTE: INR 2,0-3,0; aortamechanische klep laag risico: INR 2,0-3,0; aortamechanische klep hoog risico of mitralisklep: INR 2,5-3,5; mitralismechanische klep: INR 3,0-4,0.
- Point-of-care INR-meting
- Capillaire bloedmeting met INR-meter (CoaguChek): geschikt voor zelfmanagement; gevalideerd voor acenocoumarol; patiënten zelf meten en doseren na training.
- Supratherapeutisch INR
- INR boven het therapeutische venster; risico op bloeding neemt exponentieel toe; management afhankelijk van INR-hoogte en klinische situatie.
- Dosisflexibilisatie
- Aanpassen van de weekdosis (niet de dagdosis) met 10-15% bij INR buiten streefvenster; vermijdt oscillerende dosering.
INR-management bij VKA: instelling, controle en supratherapeutisch INR
INR-monitoring
Optimale INR-frequentie: dagelijks in de startfase totdat stabiel (>2 opeenvolgende INR's in range), daarna wekelijks, uiteindelijk maandelijks bij stabiele patiënten. Bij intercurrente ziekte, nieuw geneesmiddel of dieetverandering: extra INR-controle. TTR (Time in Therapeutic Range) >70% is het kwaliteitscriterium voor een goede instelling.
Dosisaanpassing bij afwijkend INR
Vuistregel: pas de weekdosis aan met ~10-15% bij INR buiten het venster. Voorbeeld acenocoumarol: INR 1,8 (streef 2,0-3,0) bij weekdosis 14 mg → verhoog naar 15-16 mg/week. Vermijd abrupte dosiswijzigingen die oscillaties veroorzaken. Trombosedienst-algoritmen verfijnen dit op basis van historisch INR-patroon.
Supratherapeutisch INR: management
- INR 3,5-5,0, geen bloeding: 1 dosis overslaan; bij risicofactoren lage dosis vitamine K 1 mg oraal
- INR 5,0-10, geen bloeding: 1-2 doses overslaan; vitamine K 2-5 mg oraal; herhaal INR na 24-48 uur
- INR >10, geen bloeding: vitamine K 5-10 mg oraal; herhaal INR na 24h; zoek oorzaak (geneesmiddelinteractie, leverziekte)
- Ernstige bloeding ongeacht INR: protrombinecomplex (PCC, 4-factor) IV + vitamine K 10 mg IV; spoed overleg
Zelfmanagement
Gevalideerde zelfmanagement-programma's waarbij patiënten zelf INR meten en doseren zijn beschikbaar voor goed geïnstrueerde patiënten. Verbeterde TTR, meer autonomie, vergelijkbare veiligheid. Geschikt voor gemotiveerde patiënten met stabiele VKA-instelling.