Ongefractioneerde heparine: gebruik en monitoring
Ongefractioneerde heparine (UFH) is het oudste anticoagulans en blijft de eerste keuze in hoog-urgente situaties die snelle titratie en omkeerbaar anticoagulantie vereisen: STEMI/NSTE-ACS per-procedure, massieve longembolie, noodchirurgie bij anticoagulatie, en patiënten met ernstige nierinsufficiëntie waarbij LMWH en DOACs gecontra-indiceerd zijn.
Kernbegrippen
- APTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd)
- Monitor voor UFH-therapie: therapeutisch APTT 60-100 seconden (1,5-2,5x normaalwaarde); bepaal 6 uur na startbolus en na elke dosisaanpassing.
- UFH-bolus en infusie
- Standaard: bolus 60-80 IU/kg IV (max 5000 IU), gevolgd door continu infuus 12-15 IU/kg/uur (max 1000 IU/uur); aanpassen op geleide van APTT.
- Heparine-resistentie
- Onvoldoende APTT-respons bij hoge UFH-doses; oorzaken: AT-III-deficiëntie, acutefaserespons, hoge factor VIII; overweeg AT-III-suppletie of overstap naar directe trombineremmer.
- Protaminesulfaat neutralisatie
- 1 mg protamine neutraliseert 100 IU UFH; gebaseerd op UFH gegeven in de afgelopen 2-3 uur; bij overdosering: protamine 25-50 mg IV langzaam (bradycardie, hypotensie als bijwerking).
Ongefractioneerde heparine: gebruik, APTT-monitoring en speciale situaties
Werkingsmechanisme
UFH versterkt antitrombine III (AT-III), een serine protease inhibitor die trombine (IIa) en factor Xa remt. UFH bindt aan AT-III en induceert een conformatieverandering die de reactiesnelheid met trombine en Xa verhoogt met een factor 1000. Anti-IIa:anti-Xa ratio bij UFH ~1:1 (versus LMWH 1:2 tot 1:4). Korte halfwaardetijd (60-90 min) en niet-renale klaring zijn de belangrijkste voordelen.
Indicaties
- PCI/STEMI per-procedure anticoagulatie (bolus 70-100 IU/kg)
- NSTE-ACS (infuus bij conservatief beleid of per-procedure)
- Massieve longembolie (bij trombolyse of chirurgische embolectomie)
- Perioperatieve bridging in directe periode rondom procedure
- Nierinsufficiëntie (eGFR <15): LMWH onveilig, UFH veilig
- IC-patiënten met snel wisselende nierfunctie
Monitoring
APTT 6 uur na start en na elke dosisaanpassing. Therapeutisch APTT: 60-100 seconden (laboratoriumspecifiek; 1,5-2,5x normaal). Heparine nomogram versnelt dosistitratie. Anti-Xa-meting (0,3-0,7 IU/ml therapeutisch voor UFH) bij heparine-resistentie of APTT-betrouwbaarheidsproblemen (lupus anticoagulans).
Complicaties
- HIT: 1-3% na 5-14 dagen (LMWH 10x lager risico); monitor trombocyten dagelijks bij IC-patiënten
- Bloeding: protamine als antidotum
- Osteoporose bij langdurig gebruik (>3 maanden): LMWH voorkeur bij langdurige indicatie
- Hyperkaliëmie (aldosteronremming): controleer kalium bij langdurig gebruik