Vitamine-K-antagonisten: acenocoumarol en fenprocoumon
Vitamine K-antagonisten (VKA) — acenocoumarol (Sintrom) en fenprocoumon (Marcoumar) — zijn de oudste orale anticoagulantia en blijven onmisbaar bij mechanische hartklepprothesen en reumatische mitralistenose, waar DOACs gecontra-indiceerd zijn. VKA vereisen regelmatige INR-monitoring vanwege hun smalle therapeutische venster en uitgebreide geneesmiddel- en voedselinteracties.
Kernbegrippen
- Acenocoumarol versus fenprocoumon
- Acenocoumarol: halfwaardetijd 8-10 uur, snellere INR-respons, in Nederland meest gebruikt; fenprocoumon: halfwaardetijd 140-200 uur, stabieler INR, meer gebruikt in Duitsland/Zwitserland.
- Vitamine K-epoxide-reductase (VKORC1)
- Enzym dat vitamine K-epoxide terugzet naar actief vitamine K; doelwit van VKA; VKORC1-polymorfisme bepaalt mede de benodigde VKA-dosis.
- TTR (Time in Therapeutic Range)
- Percentage INR-metingen binnen het therapeutische venster; hogere TTR correleert met lagere cardiovasculaire events en minder bloedingen; streef TTR >70%.
- INR-super-therapie
- INR boven het therapeutische venster; verhoogd bloedingsrisico; bij INR 4-10 zonder bloeding: dose hold of lage dosis vitamine K 1-2 mg oraal; bij INR >10: vitamine K 5-10 mg.
Vitamine K-antagonisten: farmacologie, INR-monitoring en interacties
Werkingsmechanisme
VKA remmen vitamine K-epoxide-reductase (VKORC1), waardoor vitamine K niet wordt gerecycleerd naar de actieve gereduceerde vorm. Vitamine K is cofactor voor gammacarboxylering van stollingsfactoren II, VII, IX en X, en anticoagulante eiwitten C en S. Zonder carboxylering zijn deze factoren functioneel inactief. Effectduur afhankelijk van halfwaardetijd van de factoren: factor VII (6u) → snelste INR-stijging; factor II (72u) → langzaamste; volledige anticoagulatie pas na 4-5 dagen.
Dosering en instelling
Startdosering acenocoumarol: 2-3 mg per dag, gecorrigeerd op geleide van INR. INR-controle: na 2-3 dagen, vervolgens wekelijks totdat stabiel, daarna maandelijks bij stabiel INR. Trombosedienst in Nederland beheert INR-monitoring en doseringsadvies. Factoren die INR beïnvloeden: dieetveranderingen (vitamine K-inname via groenten), intercurrente ziekte, diarree, nieuw geneesmiddel.
Geneesmiddeleninteracties
Zeer uitgebreid; CYP2C9-metabolisme (acenocoumarol, fenprocoumon):
- INR-verhoging: antibiotica (metronidazol, fluconazol, claritromycine), amiodaron, statines, NSAID's
- INR-verlaging: rifampicine, carbamazepine, sint-janskruid
Bij iedere nieuw geneesmiddel: INR-controle na 3-5 dagen adviseren.
Voedselinteracties
Vitamine K in groene groenten (spinazie, broccoli, kool) verlaagt het INR. Patiënten adviseren: consistente groenteconsumptie, geen extremen. Grapefruitsap: beperkt effect op acenocoumarol.
Specifieke indicaties
- Mechanische hartklepprothesen (absoluut)
- Reumatische mitralistenose + AF
- Antifosfolipidensyndroom (DOAC inferieur gebleken; TRAPS-trial)
- Patiënten die goed ingesteld zijn op VKA zonder bijwerkingen (in overleg)