Amiodaron bij AF: effectiviteit en toxiciteit
Amiodaron is het meest effectieve antiaritmicum voor het handhaven van sinusritme bij atriumfibrilleren, maar is vanwege zijn uitgebreide extracardiale toxiciteit (schildklier, long, lever, oog, perifere zenuw) een middel van tweede of derde keuze voor de meeste patiënten. Bij patiënten met ernstige LV-disfunctie (HFrEF) is het echter het enige veilige antiaritmicum.
Kernbegrippen
- Amiodaron
- Klasse III antiaritmicum (K+-kanaalblokker) met aanvullende klasse I-, II- en IV-effecten; meest effectief voor sinusritme-behoud bij AF; hoog bijwerkingenprofiel.
- Schildkliertoxiciteit
- Amiodaron bevat 37% jodium per gewichtseenheid; kan hypothyreoïdie (10–15%) of hyperthyreoïdie (2–5%) veroorzaken; jaarlijkse schildklierfunctiebepaling vereist.
- Amiodaron-pulmonotoxiciteit
- Interstitiële pneumonitis door amiodaron; cumulatieve incidentie ~5–15%; presenteert met droge hoest en dyspneu; diagnose via HRCT en bronchoalveolaire lavage.
- QT-verlenging
- Amiodaron verlengt het QT-interval; torsades de pointes echter zeldzaam (<1%) ondanks QT-verlenging — bradycardie en hypokaliëmie verhogen het risico.
- Dronedarone
- Jodiumvrij amiodaron-analoog; minder effectief; veiligheitsrisico bij HFrEF en permanent AF (PALLAS-studie). Optie bij paroxismaal AF zonder HFrEF.
Amiodaron bij AF: effectiviteit, toxiciteit en veilig gebruik
Werkingsmechanisme en effectiviteit
Amiodaron heeft een uniek meervoudig werkingsmechanisme: klasse III (K+-kanaalblok, QT-verlenging), klasse I (Na+-kanaalblok), klasse II (bètablokkerende werking) en klasse IV (Ca²+-kanaalblok, AV-knoopvertraging). Deze veelzijdige werking maakt het het meest effectieve antiaritmicum voor ritmecontrole bij AF: sinusritme-behoud na 1 jaar ~60–70% (vs. 30–40% voor andere antiaritmicа). Meta-analyses bevestigen consistent superioriteit boven andere antiaritmicа voor sinusritmebehoud.
Indicaties (ESC 2024)
- HFrEF + AF: enige aanbevolen antiaritmicum bij ernstige LV-disfunctie (klasse I-middelen gecontra-indiceerd, sotalol risicovol).
- Symptomatisch paroxysmaal of persisterend AF: als flecainide/propafenon gecontra-indiceerd zijn of gefaald hebben, vóór ablatie-overweging.
- Farmacologische cardioversie: i.v. amiodaron (300 mg i.v. over 20–60 min) effectief bij recent AF.
Toxiciteit en monitoring
Amiodaron heeft een extreem lang halfleven (40–55 dagen bij chronisch gebruik) — bijwerkingen zijn langzaam reversibel na staken. Verplichte monitoring:
- Schildklierfunctie (TSH, fT4): voor start, dan jaarlijks.
- Leverenzymen: voor start, dan halfjaarlijks.
- Longfoto (HRCT bij klachten/afwijkingen): voor start, dan jaarlijks bij klachten.
- Oogonderzoek (corneamicrodepositie vrijwel universeel; optische neuropathie zeldzaam maar ernstig): bij visuele klachten.
- ECG: PR-interval, QRS-breedte, QTc-interval.
Dronedarone als alternatief
Dronedarone (400 mg 2dd): jodiumvrij analoog, minder effectief, minder bijwerkingen. Gecontra-indiceerd bij permanent AF (PALLAS), bij HFrEF (ANDROMEDA). Optie bij paroxismaal AF met normale LV-functie zonder recente ziekenhuisopname voor HF.