Atriumflutter: onderscheid van AF en behandeling
Atriumflutter is een georganiseerde atriale macroreentrie-tachycardie met een atriale frequentie van circa 250–300 spm en typisch een 2:1 AV-blok, resulterend in een ventrikelfrequentie van 150 spm. Het verschilt fundamenteel van AF qua mechanisme, ECG-patroon en behandeling. Cavotricuspidaal-isthmus (CTI) ablatie is bij typische flutter curatief.
Kernbegrippen
- Typische flutter (CTI-afhankelijk)
- Macroreentrie in het rechteratrium via de cavotricuspidaalruimte; typische zaagvormige negatieve P-golven in II/III/aVF; behandelbaar met CTI-ablatie.
- Atypische flutter
- Macroreentrie niet via CTI maar via littekengebieden of linkeratrium; ECG-patroon gevarieerder; ablatie complexer.
- CTI-ablatie
- Katheterablatie van de cavotricuspidalis-isthmus; curatief voor typische flutter (succespercentage >95%); eerste keuze behandeling.
- 2:1 AV-blok bij flutter
- De AV-knoop geleidt elke tweede fluttergolf; typisch resulterend in regelmatige ventrikelfrequentie van ~150 spm; soms 3:1 of 4:1 bij gebruik van frequentievertragende middelen.
- Anticoagulatie bij flutter
- Zelfde beroerterisico als bij AF; CHA₂DS₂-VASc score bepaalt indicatie; beleid identiek aan AF.
Atriumflutter: ECG-herkenning, behandeling en anticoagulatie
Pathofysiologie
Typische atriumflutter berust op een stabiele macroreentrie-cirkel in het rechteratrium via de cavotricuspidalis-isthmus (CTI), de spier tussen de tricuspidalisanulus en de vena cava inferior. De atriale frequentie is 250–300 spm; door fysiologisch AV-knoopblok worden doorgaans slechts 1 op de 2 impulsen doorgeleid (2:1 blok, ventrikelfrequentie ~150 spm).
ECG-herkenning
Typische flutter: zaagvormige, negatieve 'fluttergolven' (F-golven) in II, III en aVF; positieve F-golven in V1; regelmatige basisfrequentie zonder isoelektrische lijn. Ventrikelrespons 2:1 (150 spm), soms 3:1 of 4:1 bij AV-blokkerend medicament. Onderscheid van sinustachycardie bij twijfel: carotissinus-massage of adenosine vertraagt AV-geleiding tijdelijk, maakt F-golven zichtbaar.
Onderscheid van AF
Flutter: georganiseerde, reguliere F-golven, regelmatig ventrikelritme. AF: chaotische basisactivering, absoluut irregulair ventrikelritme, geen discrete P-golven. Klinische consequentie: flutter is eenvoudiger te termineren (cardioversie of overdrivepacing) en curatief te behandelen met ablatie. Let op: flutter en AF coëxisteren vaak; na CTI-ablatie voor flutter kan AF optreden.
Behandeling
- Frequentiecontrole: dezelfde middelen als bij AF (bètablokker, non-DHP calciumantagonist, digoxine). Cave: klasse Ic antiaritmicа bij flutter kunnen 1:1 AV-geleiding induceren — altijd combineren met AV-blokkerende middelen.
- Cardioversie: elektrische of farmacologische cardioversie effectief bij acuut flutter. Anticoagulatiebeleid zelfde als bij AF.
- CTI-ablatie: curatieve behandeling voor typische flutter; succeskans >95%; recidief bij een deel door coëxistente AF; beschouw als eerste keuze bij recidiverend of persisterend typisch flutter.
Anticoagulatie
Het beroerterisico bij atriumflutter is vergelijkbaar met AF. CHA₂DS₂-VASc score bepaalt de indicatie; beleid identiek aan AF (DOAC eerste keuze). Anticoagulatiepauze rondom cardioversie: zelfde protocol als bij AF (≥3 weken voor of TEE-geleide cardioversie).