Digoxine bij AF: wanneer nog zinvol?
Digoxine vertraagt de AV-knoopgeleiding via vagale activering en is effectief voor frequentiecontrole bij AF in rust, maar heeft weinig effect op de inspanningsfrequentie. De rol is beperkt tot inactieve patiënten, als aanvulling bij HFrEF, of als derde keuze wanneer bètablokkers en calciumantagonisten niet worden verdragen.
Kernbegrippen
- Vagaal effect
- Digoxine verlengt de refractaire periode van de AV-knoop via parasympatische activering; effect vermindert bij sympathische activering (inspanning, koorts).
- Monotherapie beperking
- Digoxine als monotherapie voor frequentiecontrole bij AF: onvoldoende bij inspanning; combineer met bètablokker voor betere controle.
- Therapeutische spiegel
- Streefserumspiegel bij AF: 0,5–0,9 ng/mL; hogere spiegels geassocieerd met verhoogde mortaliteit in observationele data.
- Hypokaliëmie-gevaar
- Hypokaliëmie (door diuretica of onvoldoende inname) versterkt digoxinetoxiciteit sterk; monitor elektrolyten bij combinatiegebruik.
Digoxine bij atriumfibrilleren: frequentiecontrole in rust en rol bij HFrEF
Werkingsmechanisme
Digoxine vertraagt de AV-knoopgeleiding primair via vagale (parasympatische) activering. Dit mechanisme is maximaal effectief in rust wanneer de vagale tonus hoog is en de sympatische tonus laag. Bij inspanning, stress of koorts domineert sympatische activering en valt het effect van digoxine grotendeels weg — een fundamentele beperking als monotherapie.
Indicaties bij AF
- Inactieve patiënten met permanent AF: frequentiecontrole in rust als aanvulling op bètablokker of als alternatief bij bètablokker-intolerantie.
- HFrEF + AF: combinatie bètablokker + digoxine voor gecombineerde frequentiecontrole en mortaliteitsvoordeel (digoxine zelf geeft geen mortaliteitsvoordeel).
- Niet aanbevolen als monotherapie bij actieve patiënten vanwege inadequate inspanningscontrole.
Dosering en monitoring
Orale dosis: 62,5–250 µg/dag; aanpassen op nierfunctie en leeftijd. Streefserumspiegel: 0,5–0,9 ng/mL (meten ≥6 uur na laatste dosis). Hogere spiegels (>1,2 ng/mL) zijn geassocieerd met verhoogde mortaliteit (retrospectieve analyses). Nierfunctiedaling en hypokaliëmie verhogen toxiciteitsrisico.
Bijwerkingen en toxiciteit
Vroege tekenen van toxiciteit: misselijkheid, braken, anorexie, verwardheid. Cardiale toxiciteit: bradycardie, AV-blok, ventriculaire aritmieën. Visuele stoornissen (xanthopsie, halosymptomen): zeldzaam maar karakteristiek. Bij verdenking intoxicatie: stop digoxine, corrigeer elektrolyten, ECG. Bij ernstige toxiciteit: specifieke antidotum (digoxine-specifieke antilichaamfragmenten, Digifab).
Interacties
Amiodaron, verapamil en chinidin verhogen de digoxinespiegel significant (soms tot het dubbele) — bij coadministratie: halveer digoxinedosis en controleer spiegel. NSAID's verhogen toxiciteitsrisico via nierfunctiedaling.