Flecainide en propafenon bij AF
Flecainide en propafenon zijn natriumkanaalblokkerende antiaritmicа (klasse Ic) die effectief zijn voor ritmecontrole bij paroxysmaal atriumfibrilleren zonder onderliggend structureel hartlijden. Ze zijn relatief veilig en effectief bij patiënten met 'lone AF', maar absoluut gecontra-indiceerd bij HFrEF, significante ischemie of ernstige ventriculaire hypertrofie.
Kernbegrippen
- Klasse Ic antiarritmica
- Natriumkanaalblokkers met langzame terugkoppeling; remmen geleiding in het atrium; effectief voor AF; gecontra-indiceerd bij structureel hartlijden (CAST-studie).
- CAST-studie (1989)
- RCT: klasse Ic antiarritmica na MI verhoogden de mortaliteit — bewees gevaar van deze middelen bij ischemisch hartlijden.
- Lone AF
- AF zonder structureel hartlijden, hypertensie of andere cardiale aandoening; gunstigste indicatieprofiel voor flecainide/propafenon.
- Pill-in-the-pocket
- Patiëntgeleide zelfmedicatie met flecainide (200–300 mg eenmalig) of propafenon (450–600 mg) bij acute AF-episode; effectief en veilig bij geselecteerde patiënten.
- 1:1 AV-geleiding bij flutter
- Klasse Ic antiarritmica kunnen atriumflutter met verlaagde atriale frequentie (~200 spm) veroorzaken, waarbij de AV-knoop 1:1 geleidt — gevaarlijk; altijd combineren met frequentiecontrolemiddel.
Flecainide en propafenon bij AF: indicaties, contra-indicaties en praktisch gebruik
Werkingsmechanisme
Flecainide en propafenon blokkeren het snel-activerende natriumkanaal (INa) met langzame terugkoppeling ('use-dependent blokkade'): effectiever bij hogere frequenties, wat het selectieve atriale effect bij AF verklaart. Propafenon heeft aanvullend bètablokkerend effect (met name bij hogere doseringen) en lichte calciumkanaalblokkerende activiteit.
Indicaties
- Paroxysmaal AF zonder structureel hartlijden: onderhoudsmedicatie of 'pill-in-the-pocket'.
- Persisterend AF: farmacologische cardioversie vóór elektrische cardioversie of als onderhoud na succesvolle cardioversie.
- Klasse IIa (ESC 2024): bij structurele hartziekte alleen overwegen bij milde LVH of milde ischemische VG zonder recente events — in de praktijk zelden; amiodaron dan beter alternatief.
Contra-indicaties
- HFrEF of significante LV-disfunctie: gecontra-indiceerd (CAST-principe).
- Significante ischemische hartziekte (doorgemaakte MI, actieve angina): gecontra-indiceerd.
- Ernstige LVH (>1,4 cm wanddikte): risico op ventriculaire aritmieën.
- Atriumflutter zonder preventief frequentiecontrolemiddel (1:1 geleiding-risico).
- WPW-syndroom: gevaar voor versnelde accessoire bundelgeleiding.
- Ernstige nierfunctiestoornissen (flecainide renaal geklaard).
Praktisch gebruik: pill-in-the-pocket
Flecainide 200–300 mg p.o. of propafenon 450–600 mg p.o. bij acute AF-episode: conversiesnelheid 60–80% binnen 3–8 uur. Vereisten: (1) patiënt heeft geen structureel hartlijden; (2) eerste dosis onder medische supervisie gegeven; (3) patiënt begrijpt contra-indicaties; (4) combineer met pre-medicatie AV-blokkerende middel (bètablokker of diltiazem) om 1:1 fluttergeleiding te voorkomen.