Transesofageale echocardiografie bij AF: trombus uitsluiten
Transesofageale echocardiografie (TEE) is de goudstandaard voor het uitsluiten van een linkerhartsoor (LAA)-trombus vóór cardioversie bij atriumfibrilleren wanneer onvoldoende anticoagulatie is gegeven of twijfel bestaat. TEE geeft superieure beeldkwaliteit van het linkerhartsoor en de mitralisklep vergeleken met transthoracale echo.
Kernbegrippen
- Linkerhartsoor (LAA)
- Embryologisch overblijfsel van het linkeratrium; bij AF stase door verminderde contractie; lokatie van >90% van AF-gerelateerde trombi.
- TEE
- Transesofageale echocardiografie: transducer via oesofagus naast het hart; superieure beeldkwaliteit van LAA, mitralisklep en aorta vergeleken met transthoracale echo.
- Spontaan echocontrast (SEC)
- Smoky, swirling echogeniciteit in het LAA door erytrocytenagglutinatie bij lage stroomsnelheid; verhoogd trombus- en embolierisico.
- LAA-stroomsnelheid
- Pulsed wave Doppler in LAA-ostium; <25 cm/s duidt op stase en verhoogd tromberisico; <20 cm/s: hoog risico.
- TEE-geleide cardioversie
- Alternatief voor ≥3 weken anticoagulatie vóór cardioversie: TEE uitvoeren, bij afwezigheid van trombus: directe cardioversie met ≥4 weken post-cardioversie anticoagulatie.
Transesofageale echocardiografie bij AF: indicaties en uitvoering
Indicaties
- Cardioversie bij AF met duur onbekend of >48 uur waarbij de patiënt minder dan 3 weken afdoende anticoagulatie heeft gehad (alternatief voor wachtperiode).
- Verdenking op LAA-trombus voor ablatieprocedure (elektrofysiologisch laboratorium).
- Cardioversie bij hoog bloedingsrisico waarbij kortere anticoagulatieduur gewenst is.
- Beoordeling mitralisklep, klepthrombus of iatrogene schade na eerdere interventie.
- Evaluatie van linkerhartoorkluiting-device (Watchman) na implantatie.
Uitvoering
TEE wordt uitgevoerd onder lichte sedatie (midazolam ± fentanyl) of lokale keelpharynxanesthesie. Standaard beeldvorming van het linkerhartsoor vanuit meerdere hoeken (0°, 45°, 90°, 135°) door roteren en terugtrekken van de probe. Beoordeeld worden: aanwezigheid van trombus, spontaan echocontrast, LAA-stroomsnelheid (Doppler), en aanwezigheid van 'sludge' (dik, mobiel contrast zonder duidelijke trombus).
Bevindingen en interpretatie
- Geen trombus, geen SEC: cardioversie veilig te verrichten; 4 weken anticoagulatie na cardioversie verplicht (atriale stunning).
- Spontaan echocontrast (SEC): verhoogd risico; overweeg aanvullende anticoagulatie voor cardioversie.
- Sludge: traag bewegend, dikke vloeistof-equivalente echolucente massa; hoog trombe risico; stel cardioversie uit, intensiveer anticoagulatie.
- LAA-trombus: cardioversie gecontra-indiceerd; minimaal 3–6 weken intensieve anticoagulatie; herhaal TEE voor cardioversie.
Atriale stunning na cardioversie
Direct na cardioversie is de LAA-contractiliteit verminderd ('atriale stunning') — tromboserisico blijft verhoogd tot 4 weken postcardioversioi. Anticoagulatie minimaal 4 weken na succesvolle cardioversie verplicht, ongeacht CHA₂DS₂-VASc score.