Diabetes mellitus type 2 en cardiovasculair risico
Diabetes mellitus type 2 is een krachtige cardiovasculaire risicofactor: het risico op hartinfarct en beroerte is 2-4× verhoogd ten opzichte van mensen zonder diabetes. Cardiovasculaire ziekte is verantwoordelijk voor 50-70% van alle sterfgevallen bij T2D. Het cardiovasculaire risico bij diabetes wordt bepaald door hyperglykemie, insulineresistentie, dyslipidaemie, hypertensie en pro-inflammatoire en pro-trombotische veranderingen.
Kernbegrippen
- Cardiovasculaire risicoklasse bij T2D
- ESC 2023: hoog risico bij T2D <10 jaar zonder orgaanschade en ≤2 extra RF; zeer hoog risico bij manifeste HVZ, orgaanschade of ≥3 RF, of T2D ≥10 jaar.
- Diabetische cardiomyopathie
- LV-diastolische disfunctie bij diabetes onafhankelijk van hypertensie of coronaire ziekte; vroeg stadium: verhoogde ventriculaire stijfheid, inspanningsdyspnoe.
- Microvasculaire schade
- Retinopathie, nefropathie en neuropathie; markeren verhoogd macrovasculair risico; microalbuminurie: sterkste CV-risicofactor bij T2D.
- Atherogenische dyslipidemie
- Typisch bij T2D en insulineresistentie: verhoogd TG, verlaagd HDL, kleine dense LDL-deeltjes; verhoogt coronair risico los van totaal LDL.
- Stille ischemie
- Myocardischemie zonder pijnklachten door diabetische autonome neuropathie; leidt tot onverwacht hartinfarct; verantwoordt lagere drempel voor inspanningstests.
Diabetes mellitus type 2 en cardiovasculaire risico
Omvang van het cardiovasculaire risico
T2D verdubbelt of verviervoudigt het risico op coronaire ziekte, beroerte en hartfalen. Midden-levensverwachting bij T2D is 6-10 jaar korter dan bij mensen zonder diabetes, voornamelijk door cardiovasculaire sterfte. Het risico is hoger bij vrouwen (relatieve risicoverhoging groter dan bij mannen) en bij langdurig bestaande diabetes of slechte glucoseregulatie.
Pathofysiologische mechanismen
- Hyperglykemie: geavanceerde glycatieproducten (AGE) beschadigen endotheel en vaatwand; bevordert atherosclerotische plaquevorming
- Insulineresistentie: hyperinsulinaemie stimuleert sympathicus, verhoogt bloeddruk en bevordert NF-κB-gemedieerde ontsteking
- Diabetische dyslipidaemie: VLDL-overproductie, verhoogd TG, verlaagd HDL, kleine dense LDL-deeltjes — atherogenisch profiel
- Renale activering: microalbuminurie als marker voor endotheel disfunctie systemisch
- Pro-coagulatieve toestand: verhoogde PAI-1, fibrinogeen, trombocytreactiviteit
Orgaancomplicaties en cardiovasculair risico
Microalbuminurie (>30 mg/g creatinine) is de sterkste marker voor cardiovasculair risico bij T2D — ongeacht de bloeddruk of glykemische controle. Retinopathie correleert met cardiovasculaire schade. Neuropathie (autonoom) verhoogt risico op stille ischemie en plotse hartdood. Bij diagnose van macrovasculaire complicaties (CVD, PAV, CKD) is het CV-risico 'zeer hoog'.
Behandeldoelstellingen
- LDL: <1,4 mmol/L bij manifeste HVZ; <1,8 mmol/L bij hoog risico T2D
- Bloeddruk: <130/80 mmHg; ACE-remmer of ARB eerste keus (renale bescherming)
- HbA1c: geïndividualiseerd; strak (<53 mmol/mol / 7%) bij jong en laag bloedingsrisico; minder strikt (<64 mmol/mol / 8%) bij oudere, kwetsbare patiënten
- SGLT2-remmer of GLP-1 RA: bij manifeste HVZ ongeacht HbA1c (ESC 2023 klasse I)