ESC-richtlijn Diabetes en cardiovasculaire ziekte 2023: cardiometabool
De ESC 2023-richtlijn Diabetes en Cardiovasculaire Ziekte is de meest recente en invloedrijkste richtlijn voor de cardiometabole patiënt. Ze integreert diabeteszorg en cardiovasculaire preventie in één kader en maakt een einde aan de scheiding tussen 'diabetesbehandeling' en 'hartbehandeling'.
Kernbegrippen
- Eerste keus bij T2D + HVZ
- SGLT2-remmer én/of GLP-1 RA: klasse I, ongeacht HbA1c, metforminegebruik of glucoseregulatie-doel — uitsluitend op basis van CV-risicostatus.
- Risicoklassen ESC 2023
- Hoog: T2D <10 jaar zonder orgaanschade, ≤2 RF; Zeer hoog: manifeste HVZ, orgaanschade (micro/macroalbuminurie, retinopathie, neuropathie), ≥3 RF, of T2D ≥10 jaar.
- LDL <1,4 mmol/L
- Streefwaarde bij T2D + manifeste HVZ; aanvullend ≥50% reductie van uitgangswaarde; primair hogintensiteitsstatine + ezetimib; PCSK9-remmer bij onvoldoende reductie.
- Finerenon
- Niet-steroïd MRA; FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD: 14-23% reductie CV-sterfte + nierprogressie bij T2D + CKD met albuminurie; klasse I als aanvulling op RAAS-blokkade.
- Tirzepatide
- Dubbele GIP/GLP-1 RA; sterkste gewichtsreductie beschikbaar; SURPASS-CVOT: non-inferiority voor MACE; geregistreerd voor T2D, nog geen HVZ-indicatie buiten diabetes.
ESC 2023 Diabetes en CVD: cardiometabole aanpak
Paradigmaverschuiving
De 2023-richtlijn breekt expliciet met het glucocentrisme: glucoseregulatie is een ondersteunend doel; het primaire doel is cardiovasculaire en renale bescherming. Keuze van glucoseverlagend geneesmiddel wordt bepaald door aanwezigheid en type cardiovasculaire risico, niet door HbA1c.
Aanbevelingen per klinisch scenario
- T2D + manifeste atherosclerotische HVZ: SGLT2-remmer + GLP-1 RA beide klasse I; LDL <1,4 mmol/L; bloeddruk <130/80 mmHg; antiplatelets
- T2D + hartfalen (HFrEF of HFpEF): SGLT2-remmer klasse I, GLP-1 RA niet aanbevolen bij ernstig HFrEF
- T2D + CKD (eGFR 20-75 + albuminurie): SGLT2-remmer klasse I + finerenon klasse I (indien persisterende albuminurie ondanks RAAS)
- T2D primaire preventie, hoog risico: SGLT2-remmer of GLP-1 RA klasse IIa
- T2D primaire preventie, laag-matig risico: metformine + leefstijl; SGLT2i/GLP-1 RA bij onvoldoende controle
Lipiden bij T2D
Atherogenische dyslipidemie bij T2D: specifiek ook verhoogde TG en verlaagd HDL naast hoog LDL. LDL-primaire behandelstrategie: hoge-intensiteitsstatine + ezetimib. Omega-3 PUFA (icosapent ethyl, REDUCE-IT): 25% MACE-reductie bij TG >1,7 mmol/L op statine — klasse IIa aanbeveling. PCSK9-remmers bij T2D + manifeste HVZ en LDL >1,4 mmol/L ondanks maximale therapie: klasse I.
Bloeddruk bij T2D
Eerste keus: ACE-remmer of ARB (renale bescherming). Combinatietherapie: RAAS + calciumantagonist of thiazide. Doel 130/80 mmHg; niet <120 mmHg systolisch (ACCORD-BP: nadelige effecten <120 mmHg). SGLT2-remmers leveren zelfstandig 3-5 mmHg bloeddrukdaling via osmotische diurese — combineer met RAAS-blokkade.