Cardio-oncologie: cardiotoxiciteit van chemotherapie en immunotherapie
Cardio-oncologie is een snel groeiend subspecialisme dat cardiovasculaire toxiciteit van antikankertherapie beheert. Anthracyclines veroorzaken dosisafhankelijke cardiomyopathie; anti-HER2-middelen reversibele LV-disfunctie; immuuncheckpointremmers (ICI) zeldzame maar ernstige myocarditis. Preventie, vroeg detectie en cardiovasculaire behandeling parallel aan oncologische behandeling zijn de pijlers.
Kernbegrippen
- Anthracyclinecardiotoxiciteit
- Dosisafhankelijke, irreversibele cardiomyopathie; cumulatieve doxorubicinerisico bij >400 mg/m²; mechanisme: reactieve zuurstofspecies en topoisomeraseII-β-remming in cardiomyocyten.
- Trastuzumab (Herceptin)
- Anti-HER2 monoklonaal antilichaam; reversibele LV-disfunctie bij 10-25% patiënten; niet dosisafhankelijk; stop bij EF <40%, hervat na EF-herstel.
- Immuuncheckpointremmer (ICI)
- PD-1/PD-L1/CTLA-4-remmers (pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab); immuungemedieerde bijwerkingen (irAE); ICI-myocarditis bij 0,3-1,1%; mortaliteit 50% zonder vroeg ingrijpen.
- Cardioprotectieve monitoring
- Echocardiografie + troponine + EKG vóór, tijdens en na cardiotoxische antikankertherapie; frequentie afhankelijk van risicoklasse en middel.
- ESC CTRCD-definitie
- Cancer Therapy Related Cardiac Dysfunction: nieuw opgetreden symptomatisch hartfalen of EF-daling >10 procentpunten tot <50%, of asymptomatisch EF <50% + stijging GLS >15%.
Cardio-oncologie: cardiotoxiciteit van antikankertherapie
Anthracyclinen
Doxorubicine, epirubicine, daunorubicine: meest cardiotoxische klasse. Mechanisme: topoisomeraseII-β-remming in cardiomyocyten → DNA-dubbelstrandbreuken + mitochondriale schade + ROS-vorming → cardiomyocytapoptose → irreversibele fibrose. Cumulatieve risicogrenzen: doxorubicine >400 mg/m² (risico 5%), >550 mg/m² (stijgt naar 26%). Preventie: dexrazoxane (ijzerkelerende stof die topoisomeraseII-β beschermt); pre-behandeling ACE-remmer + bèta-blokker bij hoog-risico patiënten.
Trastuzumab en anti-HER2
Trastuzumab geeft reversibele LV-disfunctie (EF-daling) bij 10-25%, manifest hartfalen bij <5%. Mechanisme: HER2-remming in cardiomyocyten verstoort cardioprotectieve reparatiepathways. Combinatie met anthracyclinen versterkt toxiciteit sterk — sequentiële toediening aanbevolen. Monitor EF elke 3 maanden; stop trastuzumab bij EF <40% + start hartfalenbehandeling; herstart overwegen na EF-herstel tot ≥50%.
Immuuncheckpointremmers (ICI)
ICI-myocarditis: zeldzaam (0,3-1,1%) maar levensbedreigend (mortaliteit 50% onbehandeld). Presentatie: fulminante myocarditis (AV-blok, VT/VF, cardiogene shock) of mildere vormen (troponinestijging, nieuwe cardiale klachten). Diagnostiek: troponine + ECG + MRI-cor + biopsie. Behandeling: direct hoge-dosis corticosteroïden (methylprednisolon 1-2 mg/kg/dag), stop ICI; bij fulminant verloop: IVIG, abatacept, anti-thymocytglobuline.
Cardiovasculaire monitoring protocol
- Vóór start: echo TTE + troponine + ECG; cardiovasculaire risicoreductie optimaliseren
- Tijdens anthracyclinen: echo na elke 200-250 mg/m²; stop bij EF-daling ≥10% tot <53%
- Trastuzumab: echo elke 3 maanden
- ICI: troponine + ECG voor elke kuur; echo bij troponinestijging