Metformine en cardiovasculaire uitkomsten
Metformine is het meest gebruikte glucoseverlagende geneesmiddel ter wereld en bleef decennialang de onbetwiste hoeksteen van T2D-behandeling. Met de komst van SGLT2-remmers en GLP-1 RA is de positie van metformine genuanceerder geworden: bij patiënten met manifeste HVZ of hoog risico is het niet langer de eerste behandelkeuze. De cardiovasculaire veiligheid is goed bewezen; superieuriteit boven placebo in RCT-bewijsstandaard is minder zeker.
Kernbegrippen
- UKPDS subgroep overgewicht (1998)
- Metformine bij T2D met overgewicht: 39% reductie MI-risico vs. dieet; beperkt tot 753 patiënten; veelgeciteerde maar bescheiden evidence.
- AMPK-activering
- Primair werkingsmechanisme metformine: activering van AMP-geactiveerde proteïnekinase (AMPK) in lever → remming gluconeogenese; gewicht neutraal; geen hypoglykemierisico.
- Lactaatacidose
- Zeldzame maar ernstige bijwerking (<5/100.000 patiëntjaren) bij ernstige nierinsufficiëntie, sepsis, ernstige lever insufficiëntie; stop bij eGFR <30.
- GI-bijwerkingen
- Diarree, buikpijn, misselijkheid bij 20-30%; doseer laag beginnen (500 mg 1dd), langzaam optitreren; retardformulering beter verdragen.
- Vitamine B12
- Metformine vermindert B12-resorptie via ileum; B12-deficiëntie bij 5-10% bij langdurig gebruik; monitor B12 jaarlijks bij langdurig gebruik, klachten van neuropathie.
Metformine en cardiovasculaire uitkomsten
Farmacologie
Metformine is een biguanide dat hepatische glucoseproductie remt via AMPK-activering. Het verlaagt nuchtere glucose (1-2 mmol/L) en HbA1c (0,6-1,2%), is gewichtsneutraal, heeft geen hypoglykemierisico als monotherapie en is goedkoop. Bijkomend verlaagt metformine LDL (~5%), TG (~10%) en heeft anti-inflammatoire eigenschappen (NF-κB-remming).
Cardiovasculaire evidence
De UKPDS overgewichtsubgroep (n=753, 1998) toonde 39% MI-reductie — maar dit betrof een kleine subgroep van een grotere trial. De meeste observationele studies suggereren een cardiovasculair voordeel. In directe vergelijking met nieuwere middelen (SGLT2-remmers, GLP-1 RA) in patiënten met manifeste HVZ: metformine is inferieur. Het ontbreekt aan een grote gerandomiseerde CV-uitkomststudie van metformine vs. placebo bij moderne standaardzorg.
Actuele positie in behandelalgorithme
- Geen manifeste HVZ, laag-matig risico: metformine eerste keusmiddel naast leefstijl
- Manifeste HVZ of hoog-risico: SGLT2-remmer of GLP-1 RA als eerste medicamenteuze keuze; metformine als aanvulling voor glucosecontrole
- Hartfalen: metformine veilig bij HFrEF met eGFR >30; bij acuut gedecompenseerd HF: pauzeer
- Nierinsufficiëntie: pauzeer bij eGFR <30; bij eGFR 30-45: lagere dosis (max 1000 mg/dag); normaal gebruik tot eGFR 45
Praktisch
Start 500 mg bij avondmaaltijd; optitreren met 500 mg/week stap tot 2000-2500 mg/dag; retardformulering (metformine MR) vermindert GI-bijwerkingen. Monitor B12 jaarlijks bij gebruik >5 jaar of bij neuropathieklachten.