SGLT2-remmers bij diabetes en hartaandoeningen: brede indicaties
SGLT2-remmers hebben een unieke positie verworven: ze zijn zowel glucoseverlagend als cardiorenaal beschermend geneesmiddel. Bij patiënten met T2D en manifeste hartziekte of hartfalen zijn ze eerste keusmedicatie, ongeacht het HbA1c. Bij hartfalen zonder diabetes zijn ze eveneens klasse I aanbevolen.
Kernbegrippen
- Vierde pijler hartfalen
- ESC 2021: SGLT2-remmer als vierde ziektebeperkende behandeling bij HFrEF naast ACE-remmer/ARNI, bèta-blokker en MRA.
- HFpEF en SGLT2i
- Dapagliflozine (DELIVER) en empagliflozine (EMPEROR-Preserved) verminderen HF-hospitalisaties bij EF >40%; effect op mortaliteit niet significant.
- Natriurese en pre-loadreductie
- Osmotische diurese en natriumverlies verlagen centraal veneuze druk en intracardiale volumebelasting; verklaring voor vroeg hartfalenvoordeel.
- Dapagliflozine CKD
- DAPA-CKD: dapagliflozine bij eGFR 25-75 + albuminurie vermindert progressie nierziekte en CV-sterfte, ook zonder diabetes.
- Genitale infecties preventie
- Glucosurie bevordert candida; adviseer goede genitale hygiëne; bij recidief: start azolbehandeling, overweeg middel-switch als frequent recidiverend.
SGLT2-remmers bij diabetes en hartaandoeningen
Hartfalen met gereduceerde EF (HFrEF)
DAPA-HF (dapagliflozine) en EMPEROR-Reduced (empagliflozine) toonden eenduidig dat SGLT2-remmers composiet eindpunt CV-sterfte + HF-hospitalisatie verminderen met 25-26% bij HFrEF, ook bij patiënten zonder diabetes (42-45% van de trialspopulaties). NNT voor voorkoming composiet eindpunt over 18 maanden: ~21. Dit leidde tot ESC 2021 klasse I aanbeveling voor empagliflozine en dapagliflozine bij symptomatisch HFrEF ongeacht diabetes.
Hartfalen met bewaarde EF (HFpEF)
EMPEROR-Preserved (empagliflozine bij EF >40%) en DELIVER (dapagliflozine bij EF >40%): primair eindpunt CV-sterfte + HF-hospitalisatie gereduceerd met respectievelijk 21% en 18%. Geen significant effect op CV-sterfte afzonderlijk. Meta-analyse DELIVER + EMPEROR-Preserved: 20% HH-hospitalisatiereductie over gehele EF-spectrum. EMA heeft indicatie uitgebreid naar hartfalen ongeacht ejectiefractie.
T2D met manifeste HVZ of hoog risico
ESC 2023 richtlijn: bij T2D + manifeste HVZ: start SGLT2-remmer (en/of GLP-1 RA) als eerste glucoseverlagend middel, ongeacht HbA1c en ongeacht metforminegebruik. Bij T2D + CKD (eGFR 20-75 + albuminurie): dapagliflozine of empagliflozine klasse I. Finerenon (MRA) toevoegen bij persisterende albuminurie.
Praktisch gebruik
- Start: empagliflozine 10 mg/dag of dapagliflozine 10 mg/dag ongeacht glucosewaarden
- Niet starten: eGFR <20 ml/min; type 1 diabetes (ketoacidoserisico); pauzeer bij acuut ziekte/vasten/perioperatief (>3-4 dagen)
- Monitoring: creatinine, eGFR, kalium na 2-4 weken (soms initiële lichte stijging creatinine door afname GFR); genitale hygiëne adviseren