CABG: coronaire bypasschirurgie
Coronaire bypasschirurgie (CABG) is de behandeling van keuze bij linker hoofdstam- of driektaksziekte, met name bij hoge SYNTAX-score of bij diabetes mellitus. CABG biedt superieure langetermijnoverleving en minder herinterventies dan PCI bij complexe coronairziekte, ten koste van hogere procedurele morbiditeit.
Kernbegrippen
- CABG (coronary artery bypass grafting)
- Chirurgische revascularisatie waarbij omleidingsbypass-vaten worden aangelegd tussen de aorta en de coronairarterie distaal van de stenose.
- Arteria mammaria interna (LIMA/RIMA)
- Slagaderlijke bypass-graft van keuze; LIMA op LAD geeft >90% doorgankelijkheid na 10 jaar; superieur aan veneuze grafts.
- SYNTAX-score
- Anatomische complexiteitsscore voor coronairziekte: laag (<22) is PCI-geschikt; hoog (>32) is CABG superieur; intermediate (22-32) is teambeslissing.
- Off-pump CABG
- CABG zonder gebruik van hartlongmachine; minder neurologische complicaties bij hoog risico; vergelijkbare graftdoorgankelijkheid in gerandomiseerde trials.
CABG: coronaire bypasschirurgie — indicaties, techniek en uitkomsten
Indicaties
CABG heeft voorkeur boven PCI bij:
- Driektaksziekte met hoge SYNTAX-score (>32)
- Linker hoofdstamziekte (met of zonder andere vatsziekte) bij SYNTAX >22
- Diabetes mellitus met twee- of driektaksziekte (FREEDOM-trial: CABG superieur)
- Slechte LV-functie (LVEF <35%) met uitgebreide coronairziekte
- Coronairziekte waarbij PCI technisch niet haalbaar is
Chirurgische techniek
On-pump CABG gebruikt de hartlongmachine (ECC) met cardioplegische hartstilstand. Off-pump CABG (OPCAB) opereert op het kloppende hart met stabilisatoren; vermindert kans op neurologische complicaties bij kwetsbare patiënten (aortosclerose). Minimaal-invasieve CABG (MIDCAB, TECAB) via beperkte incisie of thoracoscopisch bij geïsoleerde LAD-laesie.
Grafttypen
Arterieel graft — linker arteria mammaria interna (LIMA) op de LAD: gouden standaard, >90% doorgankelijkheid op 10-15 jaar. Rechter arteria mammaria (RIMA), arteria radialis, gastroepiploïca artery: aanvullende arteriële grafts bij jonge patiënten. Saphena vena graft (SVG): standaard aanvullende graft; 50% doorgankelijkheid op 10 jaar door neointimale hyperplasie; behandeld met aspirine (verbetert doorgankelijkheid).
Complicaties en herstel
- Perioperatieve mortaliteit: 1-3% electief, hoger bij noodindicatie of slechte LV-functie
- Beroerte: 1-2%; verhoogd bij aortosclerose en off-pump-conversie
- Wound infectie: sternuminfectie ernstigste complicatie (1-2%)
- Diepe veneuze trombose: profylaxe standaard
- Herstelperiode: ziekenhuisopname 5-7 dagen, werkhervatting 6-12 weken
Langetermijnresultaten
SYNTAX-trial 10 jaar follow-up: CABG superieur aan PCI bij drie-vatsziekte en linker hoofdstamziekte wat betreft MACE en noodzaak tot herinterventie, met name bij hoge SYNTAX-score. FREEDOM-trial bij diabetes: CABG gaf significant lagere mortaliteit op 5 jaar vs. PCI (10,9% vs. 16,3%).