Duale trombocytenaggregatieremmertherapie (DAPT): duur en afweging
Duale trombocytenaggregatieremmertherapie (DAPT) met aspirine plus een P2Y12-remmer is standaard na PCI en bij ACS om in-stent trombose en ischemische events te voorkomen. De optimale duur is een balans tussen trombotisch risico (voordeel van langere DAPT) en bloedingsrisico (nadeel). Moderne risicoscores en het ARC-HBR-kader structureren deze beslissing.
Kernbegrippen
- ARC-HBR (Academic Research Consortium High Bleeding Risk)
- Gestandaardiseerde criteria voor hoog bloedingsrisico bij PCI: >4% BARC 3-5 bloedingen of >1% intracraniële bloedingen bij 1 jaar. Aanwezig bij ≥1 major of ≥2 minor criteria.
- DAPT-score
- Predictiescore voor netto klinisch voordeel van verlengde DAPT (>12 maanden) na DES; positieve score (≥2) suggereert voordeel van verlenging.
- In-stent trombose
- Trombus in geplaatste coronairstent; acuut (<24h), subacuut (1-30 dagen), laat (1-12 maanden) of zeer laat (>12 maanden); stent thrombose heeft hoge mortaliteit (~20%).
- PRECISE-DAPT-score
- Score voor bloedingsrisico bij DAPT, gebaseerd op hemoglobine, leeftijd, creatinineklaring, WBC en eerdere bloeding; hoge score rechtvaardigt verkorting DAPT.
DAPT: duur en risico-afweging na PCI en ACS
Standaard DAPT-duur
Na electieve PCI met DES bij stabiel coronairlijden: DAPT 6 maanden, daarna aspirine monotherapie. Na ACS (STEMI of NSTE-ACS): DAPT 12 maanden (aspirine + ticagrelor of prasugrel); bij hoog bloedingsrisico: overweeg verkorting tot 3-6 maanden. Na CABG: geen standaard DAPT-indicatie; aspirine monotherapie bij CCS.
DAPT-verkorting (1-3 maanden)
Bij ARC-HBR-patiënten kan DAPT worden verkort tot 1-3 maanden gevolgd door aspirine of P2Y12-remmer monotherapie. TWILIGHT-trial: ticagrelor monotherapie na 3 maanden DAPT bij hoog bloedingsrisico — minder bloedingen zonder meer ischemie. STOP-DAPT-2: 1 maand DAPT gevolgd door clopidogrel monotherapie — vergelijkbare ischemische bescherming met minder bloedingen bij DES met dun polymer.
DAPT-verlenging (>12 maanden)
Overweeg verlengde DAPT bij hoog trombotisch risico: eerder in-stent trombose, diabetespatiënten met diffuse coronairziekte, lange stents, ostiale of bifurcatieletsels. DAPT-score ≥2: voordeel van 30 maanden vs. 12 maanden. Pegasus-TIMI 54: ticagrelor 60 mg (lage dosis) na ≥1 jaar post-AMI bij diabetespatiënten of multivasculaire ziekte — meer bloedingen maar minder MACE.
DAPT bij combinatie met OAC
Bij patiënten die na PCI én orale anticoagulantia (bv. voor AF) nodig hebben: triple-therapie (OAC + aspirine + P2Y12-remmer) maximaal 1-4 weken, daarna dubbele therapie (OAC + P2Y12-remmer). AUGUSTUS- en ENTRUST-AF-PCI-trials: apixaban of edoxaban met clopidogrel geeft minder bloedingen dan VKA-gebaseerde triple-therapie met vergelijkbare ischemische bescherming.