ECG bij acuut coronair syndroom: herkenning en valkuilen
Het 12-afleidingen ECG is het meest tijdige en toegankelijke diagnostische instrument bij verdenking op ACS. Correct en snel interpreteren van ST-afwijkingen, T-topveranderingen en bundeltakblokken is levensreddend. Kennis van STEMI-equivalenten en valkuilen voorkomt zowel under- als over-diagnose.
Kernbegrippen
- ST-elevatie STEMI-criterium
- Nieuwe ST-elevatie aan het J-punt: ≥1 mm in ≥2 aangrenzende afleidingen (≥2 mm in V2-V3 mannen >40 jaar; ≥2,5 mm mannen <40 jaar en vrouwen in V2-V3).
- De Winter-patroon
- ST-depressie met hoog-opgaande T-top in V1-V6 bij proximale LAD-occlusie; STEMI-equivalent dat directe interventie vereist.
- Wellens-syndroom
- T-topveranderingen in V2-V3 (type A: bifasisch; type B: diep symmetrisch negatief) wijzend op kritieke proximale LAD-stenose; risico op voorwand-AMI.
- Reciproque veranderingen
- Spiegelbeeldige ST-depressie in afleidingen tegengesteld aan het infarctgebied; ondersteunt de diagnose STEMI en wijst op uitgebreid infarct.
ECG bij acuut coronair syndroom: herkenning en valkuilen
Systematische ECG-beoordeling bij ACS
Bij verdenking ACS: 12-afleidingen ECG binnen 10 minuten na eerste medisch contact. Beoordeel: hartfrequentie en ritme, PR-interval, QRS-duur, ST-segment (J-punt en ST-verloop), T-toppen, QT-duur. Vergelijk altijd met eerder ECG indien beschikbaar.
STEMI-patronen per infarctgebied
- Anterieur (LAD): ST-elevatie V1-V6; hoe meer afleidingen, hoe groter infarct. Proximale LAD: ook aVR-elevatie en V1-elevatie (=linker bundeltakblok-ruptuur patroon)
- Inferieur (RCA of LCx): ST-elevatie II, III, aVF; reciproke depressie I, aVL. Grotere elevatie in III dan II wijst op RCA-betrokkenheid. Controleer V3R/V4R voor rechterventrikelinfarct
- Lateraal (LCx): ST-elevatie I, aVL, V5-V6
- Posterieur: ST-depressie V1-V4 met grote R-top (anterior projectie van posterieur infarct); vergroot V7-V9 voor directe bevestiging (ST-elevatie ≥0,5 mm)
STEMI-equivalenten
- Nieuw LBTB: behandel als STEMI (Sgarbossa-criteria bij oud LBTB)
- Nieuw RBTB met ST-elevatie: Brugada-achtige presentatie uitsluiten
- De Winter-patroon: ST-depressie + hoge T-top in V1-V6 bij proximale LAD-occlusie
- Aantoonbare hyperacute T-toppen vroeg in het AMI-proces
Valkuilen
- Normale ECG: sluit NSTEMI niet uit; troponine is leidend
- Early repolarisation: ST-elevatie in V2-V4 bij jonge mannen, J-punt notching, geen reciproke depressie — normaalvariant maar soms lastig te onderscheiden
- Pericarditis: diffuse ST-elevatie in meerdere gebieden, PR-depressie, saddle-back morfologie
- Hyperkaliëmie: kan SI-patroon of bundeltakblok simuleren
- Linker ventriculaire hypertrofie: strain-patroon met ST-depressie en T-topinversie V5-V6 simuleert laterale ischemie