ESC-richtlijn ACS 2023: STEMI en NSTE-ACS
De ESC-richtlijn Acuut Coronair Syndroom 2023 is de eerste geïntegreerde richtlijn voor zowel STEMI als NSTE-ACS, na jarenlang afzonderlijke documenten. Kernvernieuwingen zijn: het 0h/1h-hsTroponine-algoritme als standaard, verfijnde invasieve tijdsschema's voor NSTE-ACS, en uitgebreide aanbevelingen voor secundaire preventie inclusief lipidenverlaging en ontstekingsremmende therapie.
Kernbegrippen
- Geïntegreerde ACS-richtlijn
- De ESC 2023-richtlijn behandelt STEMI en NSTE-ACS gezamenlijk vanwege gedeelde pathofysiologie en overlap in behandeling; verving de afzonderlijke richtlijnen uit 2017 en 2018.
- 0h/1h-algoritme
- Aanbevolen hsTroponine-protocol: twee metingen (bij aankomst en 1 uur later) voor snelle rule-in of rule-out van AMI in >75% van de patiënten.
- Colchicine post-ACS
- COLCOT-trial: colchicine 0,5 mg/dag na AMI reduceerde MACE significant op 23 maanden; opgenomen als klasse IIa-aanbeveling in ESC 2023.
- Icosapentaanzuur (EPA)
- Hoog-dosis omega-3-vetzuur (icosapentaanzuur 2g tweemaal daags, Vascepa/REDUCE-IT): klasse IIa bij hypertriglyceridemie na ACS op maximale statinetherapie.
ESC ACS-richtlijn 2023: STEMI, NSTE-ACS en secundaire preventie
Diagnostische aanpak
Het 0h/1h-hsTroponine-algoritme (bij voorkeur Elecsys hsTnT of hsTnI Architect/Atellica) is klasse I aanbeveling. Rule-out bij 0h: hsTnT <5 ng/l + lage klinische kans. Rule-in bij 0h: hsTnT >52 ng/l óf stijging ≥6 ng/l bij 0-1 uur. Observatiezone vereist 3-uursmeting. Het 0h/2h-algoritme is een geaccepteerd alternatief bij beperkte assaybeschikbaarheid.
Invasieve strategie NSTE-ACS
- Onmiddellijk (<2 uur): hemodynamische instabiliteit, refractaire pijn, acute hartfalen, levensbedreigende aritmieën
- Vroeg (<24 uur): GRACE >140, dynamische ST/T-veranderingen, troponinerijzing
- Selectief invasief: laag risico GRACE <109, stabiele kliniek
Antitrombotica bij ACS
Anticoagulans: UFH (standaard), fondaparinux (2,5 mg SC; eerste keuze bij NSTE-ACS bij conservatief beleid vanwege minder bloedingen), enoxaparine, bivalirudine (per-procedure alternatief). Trombocytenaggregratieremming: aspirine plus ticagrelor of prasugrel bij PCI; clopidogrel bij hoog bloedingsrisico of OAC-gebruik.
Secundaire preventie
Nieuw in ESC 2023: colchicine 0,5 mg/dag (klasse IIa) voor inflammatiereductie post-ACS op basis van COLCOT- en LoDoCo2-trials. LDL-streef <1,4 mmol/l (klasse I) en bij recidief event <1,0 mmol/l; add-on ezetimib en PCSK9-remmer indien onvoldoende bereikt. SGLT2-remmers en GLP-1-agonisten bij diabetes mellitus. Hartrevalidatie klasse I-aanbeveling voor alle ACS-patiënten.
STEMI-specifieke updates
Complete revascularisatie van niet-culprit-letsels na STEMI in electief setting (COMPLETE-trial; klasse I). Radiale toegang bij primaire PCI (klasse I). DES boven BMS (klasse I). Behandeling van enige overgebleven niet-culprit-laesie bij multivatsziekte voor ontslag of binnen 45 dagen.