ESC-richtlijn Chronisch coronairlijden 2024: kernpunten
De ESC-richtlijn Chronisch Coronairlijden 2024 vervangt de 2019-versie en verwerkt nieuwe evidentie uit grote trials zoals ISCHEMIA, COMPLETE, FAME-3 en ISCHEMIA-CKD. Kernwijzigingen zijn de positie van CCTA als eerste diagnostische stap, verfijning van revascularisatie-indicaties en nadruk op optimale medicamenteuze therapie als basis voor alle patiënten.
Kernbegrippen
- Optimale medicamenteuze therapie (OMT)
- Combinatie van symptomatische (anti-ischemica) en prognostische medicatie (statine, antiplatelet, RAS-blokkade bij indicatie); basisherapie voor alle CCS-patiënten.
- CCTA als klasse I diagnosticum
- ESC CCS 2024 beveelt CCTA aan als eerste beeldvormende test bij intermediaire pre-test kans op obstructief coronairlijden (klasse I, evidence A).
- COMPLETE-strategie
- Complete revascularisatie van niet-culprit-letsels na STEMI in electieve setting (niet acuut); COMPLETE-trial toonde reductie CV-mortaliteit en AMI op langere termijn.
ESC CCS-richtlijn 2024: kernpunten en wijzigingen
Diagnostische strategie
Centrale wijziging is de positie van CCTA als klasse I aanbeveling (evidence A) bij symptomatische patiënten met intermediaire pre-test kans. CCTA heeft een hoge negatief voorspellende waarde (>99%), geeft informatie over plaquekwaliteit en atherosclerotische last, en stuurt het medicamenteuze beleid zelfs bij niet-obstructieve bevindingen (statine bij milde atherosclerose). Functionele beeldvorming (SPECT, PET, stress-echo) blijft alternatief bij hoge calciumscore, bekende coronairziekte of klinische voorkeur.
Revascularisatie-indicaties
De ISCHEMIA-trial bevestigt dat bij stabiele angina met matige ischemie en goede LV-functie routine-revascularisatie geen mortaliteitsvoordeel geeft boven OMT. Revascularisatie-indicaties bij CCS:
- Refractaire angina ondanks OMT (symptomatische indicatie, klasse I)
- Anatomisch of functioneel uitgebreide ziekte met prognosewinst (linker hoofdstam, drie-vatsziekte met LVEF <35%)
- Aangetoonde ischemie >10% van het LV-myocard bij functionele test
Medicamenteuze therapie
Prognostische medicatie bij alle CCS-patiënten met bevestigd atherosclerotisch coronairlijden: aspirine 75-100 mg/dag (klasse I), statine hoge intensiteit (LDL-streef <1,4 mmol/l; <1,0 mmol/l bij recidief cardiovasculair event), ACE-remmer/ARB bij LVEF <40%/diabetes/hypertensie. Anti-ischemische therapie: bètablokker of calciumantagonist als eerste keuze; combinatie of toevoegen van nitraten/ranolazine bij onvoldoende controle.
Nieuwe elementen
- Colchicine (0,5 mg/dag) als klasse IIa-aanbeveling voor inflammatiereductie bij stabiele CCS
- SGLT2-remmers en GLP-1-agonisten bij diabetes met coronairziekte voor cardiovasculaire bescherming
- CT-FFR als aanvulling op CCTA voor functionele evaluatie
- Complete revascularisatie na STEMI in electief setting (COMPLETE-aanbeveling klasse I)