MINOCA: myocardinfarct zonder obstructieve coronairziekte
MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries) betreft 5-10% van alle myocardinfarcten en wordt gekenmerkt door klinische en biomarker-criteria voor AMI bij afwezigheid van ≥50% coronairstenose. De diagnose is een werkhypothese die nader onderzoek vereist naar de onderliggende oorzaak, zoals coronairspasme, coronaire microvasculaire disfunctie, spontane coronaire arteriedissectie of embolie.
Kernbegrippen
- MINOCA
- Myocardinfarct met niet-obstructieve coronairen: troponinerijzing + klinisch ACS-beeld + geen coronairstenose ≥50% bij angiografie.
- Takotsubo-cardiomyopathie
- Stressgerelateerde tijdelijke linkerventrikelballonnering (apicale bolvorm) die MINOCA nabootst; kenmerkend: vrouwen na emotionele stress, regionale wandbewegingsstoornis buiten coronair distributiegebied.
- Coronaire microvasculaire disfunctie (CMD)
- Disfunctie van kleine coronairarteriolen zonder epicardiaal obstructieve ziekte; kan leiden tot ischemie en myocardschade.
- Cardiovasculaire MRI (CMR)
- Gouden standaard voor weefselkarakterisering bij MINOCA; onderscheidt ischemisch litteken (midmuraal/subendocardiaal LGE) van myocarditis (epicardiaal/midmuraal LGE) of takotsubo.
MINOCA: myocardinfarct zonder obstructieve coronairziekte
Definitie en epidemiologie
MINOCA treft vaker vrouwen (gemiddeld 55 jaar) dan mannen en vertegenwoordigt 5-10% van alle AMI-presentaties. De prognose is beter dan bij obstructief AMI maar niet benigne: 1-jaarsmortaliteit is circa 3-4% en recidiefrisico is aanwezig. Onderdiagnose is een risico wanneer de afwezigheid van significante stenose ten onrechte als geruststelling wordt beschouwd.
Oorzaken
De ESC classificeert MINOCA-oorzaken in:
- Epicardiaal coronaire oorzaken: plaquruptuur of -erosie zonder significante stenose, spontane coronaire arteriedissectie (SCAD), coronairspasme (variant angina/Prinzmetal), coronaire embolie (bij AF, kunstklep, endocarditis)
- Microvasculaire oorzaken: coronaire microvasculaire disfunctie, microtrombi
- Niet-coronaire oorzaken die MINOCA nabootsen: myocarditis, takotsubo-cardiomyopathie — deze leiden bij nader onderzoek tot reclassificatie buiten de MINOCA-definitie
Diagnostisch traject
Na coronairangiografie zonder obstructieve afwijkingen wordt aanbevolen:
- Intracoronaire beeldvorming (OCT/IVUS) van verdachte segmenten om plaquruptuur of SCAD te detecteren
- Provocatietest op coronairspasme (acetylcholine of ergometrine intracoronair) bij ontbreken andere oorzaak
- CMR binnen 1-2 weken: onderscheidt type 1 AMI-patroon (subendocardiaal LGE), myocarditis (epicardiaal LGE) en takotsubo (voorbijgaande contractiestoornis)
- Echocardiografie ter uitsluiting van emboliebron
Behandeling
Behandeling is afhankelijk van de gevonden oorzaak: antitrombotisch beleid bij plaquruptuur/erosie; calciumantagonisten en nitraten bij spasme; anticoagulantia bij embolie. CMR-bevindingen sturen de keuze. Bij niet gevonden oorzaak worden empirisch ACE-remmer en aspirine gegeven, conform ESC MINOCA Position Paper (2021).