Nitraten bij angina: werkingsmechanisme en gebruik
Nitraten zijn al meer dan 150 jaar de hoeksteen van symptomatische anginabehandeling. Ze werken via conversie naar stikstofoxide (NO), wat gladde spiercellen relaxeert in de coronair- en perifere vaatwand. Sublinguaal nitroglycerine geeft snelle verlichting bij angineuze aanvallen; langwerkende nitraten zijn onderhoudsmedicatie bij chronische angina.
Kernbegrippen
- Nitraattolerantie
- Verminderd farmacologisch effect van langwerkende nitraten bij continue blootstelling; voorkomen door dagelijks nitraatvrij interval van minimaal 8-12 uur.
- Sublinguaal nitroglycerine (SL-NTG)
- Spray of tablet onder de tong; werkt binnen 1-3 minuten; halfwaardetijd 3 minuten; eerste keuze voor acuut angineuze aanval en ter preventie voor inspanning.
- Isosorbidedinitraat (ISDN)
- Organitraat met halfwaardetijd 4-6 uur; actieve metaboliet isosorbide-5-mononitraat (ISMN); beschikbaar als kortwerkend (acuut) en langwerkend (retard) preparaat.
- PDE5-remmer interactie
- Sildenafil, tadalafil en vardenafil versterken het NO-cGMP-signaalpad; combinatie met nitraten geeft gevaarlijke hypotensie; absolute contra-indicatie.
Nitraten bij angina pectoris: werkingsmechanisme en klinisch gebruik
Werkingsmechanisme
Nitraten worden intracellulair omgezet naar NO, dat guanylylcyclase activeert en cGMP-productie stimuleert. cGMP activeert proteïnekinase G, wat gladde spiercellen relaxeert. Veneuze dilatatie verlaagt de preload (verminderd LVEDV), wat myocardiale zuurstofvraag verlaagt. Arteriolair effect verlaagt afterload. Directe coronaire dilatatie, met name van grote epicardiale arteriën, verbetert collaterale doorbloeding en verlicht coronairspasme.
Sublinguaal nitroglycerine
SL-NTG is de standaardbehandeling voor acuut angineuze aanvallen en profylaxe voor inspanning. Dosering: spray 400 µg of tablet 500 µg sublinguaal; herhaalbaar na 5 minuten tot maximaal 3 doses. Bijwerkingen: hoofdpijn (vasodilatatie cerebraal), flushing, hypotensie. Instructie: zittend innemen om orthostatisch vallen te voorkomen. Bij geen verlichting na 3 doses: verdacht voor ACS, spoedeisende hulp bellen.
Langwerkende nitraten
Isosorbide-5-mononitraat (ISMN, Monoket, Ismo) eenmaal daags in retardvorm of tweemaal daags met asymmetrisch doseerschema (ochtend en vroege middag; nitraatvrij interval nacht). Isosorbidedinitraat (ISDN, Isodil) korter werkend, minder gebruikt voor onderhoud. Indicatie: aanvullend bij onvoldoende symptoomcontrole met bètablokkers of calciumantagonisten.
Nitratentolerantie voorkomen
Bij continue nitraatblootstelling raakt de enzymcapaciteit voor NO-productie uitgeput en neemt het vasodilatatoire effect af. Oplossing: dagelijks nitraatvrij interval van minimaal 8-12 uur (typisch nachtelijk interval). Rebound-fenomeen: in het nitraatvrije interval kunnen klachten toenemen — combineer bij ernstige angina met bètablokker of calciumantagonist.
Contra-indicaties en interacties
- Hypotensie (systolisch <90 mmHg)
- Rechterventrikelsinfarcт (preloadreductie is gevaarlijk)
- PDE5-remmers (sildenafil, tadalafil): absolute contra-indicatie — ernstige hypotensie
- Ernstige aortastenose of hypertrofische obstructieve cardiomyopathie: voorzichtig