NSTEMI en instabiele angina: het ACS-spectrum
NSTEMI en instabiele angina (UA) vormen samen het NSTE-ACS spectrum: acuut coronair syndroom zonder persisterende ST-elevatie. Bij NSTEMI is er myocardschade met troponinerijzing; bij UA zijn er ischemische klachten zonder biomarkerstijging. De ESC NSTE-ACS-richtlijn 2023 benadrukt risicostratificatie met hsTroponine-algoritmen en het belang van tijdige invasieve aanpak bij hoogrisicopatiënten.
Kernbegrippen
- hsTroponine-algoritme
- Snelle diagnostische protocollen (0h/1h of 0h/2h) met hoog-sensitief troponine voor vroege rule-in of rule-out van NSTEMI.
- GRACE-score
- Klinisch risicoscoresysteem voor NSTE-ACS op basis van leeftijd, hartfrequentie, RR, creatinine, Killip-klasse, ST-deviatie, troponine en hartstilstand; bepaalt urgentie invasieve aanpak.
- Vroeg-invasieve strategie
- Coronairangiografie binnen 24 uur bij NSTEMI met verhoogd risico (GRACE > 140, dynamische ST-veranderingen, troponinerijzing); ≤72 uur bij intermediair risico.
- Onmiddellijk invasieve strategie
- Coronairangiografie < 2 uur bij NSTE-ACS met hemodynamische instabiliteit, levensbedreigende ritmestoornissen of refractaire ischemie.
NSTEMI en instabiele angina: diagnostiek, risicostratificatie en behandeling
Klinische presentatie
Patiënten met NSTE-ACS presenteren met langdurige rusthangina (>20 minuten), nieuwe ernstige angina (CCS klasse III-IV), of recent verergerde angina. Het ECG toont bij circa 30% ST-depressie of T-topinversie; een normaal ECG sluit NSTEMI niet uit. Differentiaaldiagnose omvat: aortadissectie, longembolie, myocarditis, takotsubo-cardiomyopathie.
hsTroponine-diagnostiek
De ESC 2023-richtlijn beveelt het 0h/1h-algoritme aan met hoog-sensitief troponine (hsTnI of hsTnT). Rule-out: hsTn < LoD (limiet van detectie) bij 0 uur of hsTn < 5 ng/l bij 0 en 1 uur zonder absolute stijging. Rule-in: absolute stijging ≥6 ng/l bij 0-1 uur of waarde boven specifieke hoge cut-off bij 0 uur. Observatiezone: overblijvende patiënten met 3-uur meting.
Risicostratificatie
De GRACE-score berekent 6-maands mortaliteitsrisico. Hoogrisico-criteria (vroeg-invasief binnen 24 uur):
- Troponinerijzing (NSTEMI)
- Dynamische ECG-veranderingen (nieuwe ST-depressie ≥0,1 mV of T-topinversie)
- GRACE-score > 140
Onmiddellijk invasief (<2 uur): hemodynamische instabiliteit of shock, refractaire pijn, acute hartfalentekens, levensbedreigende aritmieën.
Medicamenteuze behandeling
Antitrombotische therapie: aspirine laaddosis 150-300 mg, plus ticagrelor 180 mg laaddosis (voorkeur bij NSTE-ACS) of clopidogrel 600 mg laaddosis bij contra-indicatie. Anticoagulans: ongefractioneerde heparine (60 IU/kg bolus) of fondaparinux (2,5 mg subcutaan; minder bloedingen dan LMWH). Bij vroeg-invasieve strategie: voeg GP IIb/IIIa-remmer toe bij grote trombuslast per-procedure. Na stentplaatsing: DAPT 12 maanden conform STEMI; verkorting naar 3-6 maanden bij verhoogd bloedingsrisico (ARC-HBR-criteria).
Conservatieve strategie
Bij laag risico (GRACE < 109, geen recidief pijn, normaal ECG en troponine negatief bij 0/3 uur): niet-invasieve beoordeling (stresstechografie, CCTA) als alternatief voor routine-angiografie, conform ESC 2023.