Ranolazine bij refractaire angina
Ranolazine (Ranexa) heeft een uniek werkingsmechanisme als remmer van de late natriuminstroom (late INa) in ischemische cardiomyocyten. Het vermindert diastolische calciumoverload en verbetert zo myocardiale relaxatie en doorbloeding zonder de hartfrequentie of bloeddruk significant te beïnvloeden. Het is geïndiceerd als adjuvante behandeling van chronische angina bij onvoldoende symptoomcontrole met klassieke anti-ischemica.
Kernbegrippen
- Late INa-remming
- Ranolazine blokkeert de persistente (late) natriuminstroom tijdens het actiepotentiaal, die bij ischemie abnormaal groot is; dit vermindert intracellulaire Na+ en secundair Ca2+ overload.
- Diastolische dysfunctie bij ischemie
- Calciumoverload door late INa verlengd de actieve relaxatiefase, verhoogt de diastolische wandspanning en verlaagt coronaire microcirculatoire doorstroming.
- QTc-verlenging
- Ranolazine geeft geringe QTc-verlenging (~6 ms bij therapeutische dosis); klinisch relevant bij combinatie met andere QT-verlengers; geen verhoogd aritmierisico bij CCS aangetoond.
Ranolazine bij refractaire angina: farmacologie en klinisch gebruik
Farmacologie
Ranolazine remt de late natriuminstroom (late INa) die bij ischemie abnormaal geactiveerd wordt door cardiomyocyten. Normale late INa is klein; bij ischemie neemt deze stroom toe door oxidatieve modificatie van het natriumkanaal. Verhoogde late INa leidt tot intracellulaire natriumaccumulatie, wat via de Na+/Ca2+-uitwisselaar calciumoverload veroorzaakt. Dit belemmert myocardiale relaxatie en verhoogt diastolische druk, wat de subendocardiale doorbloeding verder comprimeeert — een vicieuze cirkel. Ranolazine doorbreekt deze cirkel.
Klinische evidence
CARISA-trial (2004): ranolazine 750-1000 mg tweemaal daags vs. placebo als add-on bij angina — significant langere inspanningstijd en minder wekelijkse anginaaanvallen. MERLIN-TIMI 36: ranolazine bij NSTE-ACS verminderde recidiverende ischemie maar geen mortaliteitsreductie; veilig bij patiënten met ACS. Ranolazine toonde aanvullend voordeel boven bètablokkers en calciumantagonisten in combinatiestudies.
Dosering en praktisch gebruik
Dosering: 375 mg tweemaal daags start, optitreren naar 500-750 mg tweemaal daags. Retardtablet — niet malen of breken. Bijwerkingen: duizeligheid, misselijkheid, constipatie (meest frequent); geringe QTc-verlenging. Interacties: CYP3A4-substraat — voorzichtig met krachtige CYP3A4-remmers (ketoconazol, claritromycine, grapefruitsap). Simvastatinedosis maximaal 20 mg bij combinatie vanwege verhoogde simvastatinespiegel.
Indicaties en positie in richtlijn
ESC CCS-richtlijn 2024: ranolazine klasse IIa aanbeveling als tweede-keuze of combinatie anti-ischemische therapie bij patiënten met persisterende angina ondanks bètablokkade of calciumantagonist. Geen invloed op bloeddruk of hartfrequentie — bijzonder waardevol bij patiënten met bradycardie of hypotensie waarbij dosistitratie van bètablokkers of calciumantagonisten beperkt is.