Stabiele angina pectoris: diagnose en behandeling
Stabiele angina pectoris is een reproduceerbaar, drukkend thoracaal ongemak dat optreedt bij inspanning of stress en verdwijnt met rust of nitraten. Het is de klassieke presentatie van chronisch coronairlijden (CCS) door hemodynamisch significante stenose van één of meerdere coronairarteriën. Behandeling richt zich op symptoombestrijding, preventie van ACS en verbetering van prognose.
Kernbegrippen
- CCS (Chronic Coronary Syndrome)
- ESC-term voor stabiele fase van coronairziekte; verving 'stabiele coronairziekte' in de richtlijn 2019/2024.
- Canadische Cardiovasculaire Maatschappij (CCS)-klasse
- Classificatie van anginaklachten: klasse I (alleen bij zware inspanning) tot klasse IV (bij minimale inspanning of rust).
- Pre-test kans (PTP)
- Klinische kans op obstructief coronairlijden vóór aanvullend onderzoek, berekend op basis van leeftijd, geslacht en type thoracaalklachten; bepalend voor diagnostische strategie.
- Ranolazine
- Late natriumstroom-remmer met anti-ischemisch effect, geen effect op hartfrequentie of bloeddruk; tweede keuze bij persisterende angina onder standaardtherapie.
Stabiele angina pectoris: diagnose, behandeling en revascularisatie
Klinische presentatie
Typische angina heeft drie kenmerken: (1) drukkend substernaal ongemak, (2) uitgelokt door inspanning of emotionele stress, (3) verlichting door rust of sublinguaal nitroglycerine binnen 5 minuten. Atypische angina heeft twee van drie kenmerken; niet-angineuze thoraxpijn slechts één of geen. Bij vrouwen zijn presentaties vaker atypisch. Bijkomende klachten: kortademigheid, uitstaling naar kaak, linkerarm of rug.
Diagnostisch traject
Na anamnese en lichamelijk onderzoek wordt de klinische pre-test kans berekend. Bij intermediaire PTP (15-85%) wordt beeldvormend onderzoek aanbevolen. De ESC CCS-richtlijn 2024 geeft voorkeur aan coronaire CT-angiografie als eerste stap vanwege hoge negatief voorspellende waarde en mogelijkheid tot plaquekwalificatie. Functionele imaging (MPI-SPECT, stresstechografie, PET) is een alternatief bij bekende coronairziekte of contra-indicatie voor CCTA. Bij bewezen obstructief coronairlijden of persisterende symptomen volgt invasieve angiografie met FFR-meting.
Medicamenteuze behandeling
Symptomatische therapie:
- Sublinguaal nitroglycerine voor acuut gebruik
- Bètablokkers: eerste keuze voor anti-ischemisch effect; verlagen hartfrequentie en zuurstofvraag; streefdoel HF 55-60/min
- Calciumantagonisten (dihydropyridine of non-DHP): alternatief bij contra-indicatie of intolerantie voor bètablokkers
- Nitraten langwerkend (ISDN, ISMN): toegevoegd bij onvoldoende symptoomcontrole; nitratenvrij interval van 8 uur noodzakelijk om tolerantie te vermijden
- Ranolazine: bij inadequate controle ondanks bovenstaande middelen
Prognostische medicatie:
- Aspirine 75-100 mg/dag bij bewezen coronairlijden
- Statine: hoge intensiteit (atorvastatine 40-80 mg of rosuvastatine 20-40 mg), LDL-streef < 1,4 mmol/l
- ACE-remmer of ARB bij LVEF < 40%, hypertensie of diabetes
Revascularisatie
PCI of CABG is geïndiceerd bij onvoldoende symptoomcontrole ondanks optimale medicamenteuze therapie, of bij bewezen uitgebreide ischemie. CABG heeft voorkeur bij drie-vatsziekte of linker hoofdstamafwijking met hoge SYNTAX-score; PCI bij één- of tweevatziekte of lage SYNTAX-score. De beslissing wordt genomen in het hartteam.