STEMI: ST-elevatie myocardinfarct
ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) ontstaat door acute volledige occlusie van een coronairarterie, leidend tot transmuraal myocardinfarct bij afwezigheid van snelle reperfusie. STEMI vereist directe herkenning en primaire PCI binnen 90 minuten na eerste medisch contact (120 minuten indien transfer noodzakelijk). Elke minuut vertraging kost myocard.
Kernbegrippen
- Primaire PCI (pPCI)
- Directe mechanische reperfusie via ballon/stent van de infarctgerelateerde coronairarterie; behandeling van keuze bij STEMI.
- Deur-tot-ballon tijd
- Tijdsinterval tussen aankomst in het cathlab en ballonopblazen; streefwaarde < 60 minuten na aankomst in PCI-centrum.
- Totale ischemische tijd
- Tijdsinterval van symptoomonset tot reperfusie; het belangrijkste prognostische tijdscriterium; streef < 120 minuten voor pPCI.
- Trombolyse
- Farmacologische reperfusietherapie bij STEMI wanneer primaire PCI niet binnen 120 minuten beschikbaar is; alteplase of tenecteplase; gevolgd door coronairangiografie binnen 3-24 uur.
- Cardiogene shock bij STEMI
- Manifeste pompfaling met systolische RR < 90 mmHg; geassocieerd met 40-50% ziekenhuismortaliteit; IABP-SHOCK II toonde geen meerwaarde van IABP.
STEMI: acute diagnostiek, primaire PCI en adjuvante behandeling
Diagnose en ECG-criteria
STEMI wordt gediagnosticeerd op het ECG door nieuwe ST-elevatie in ten minste twee aangrenzende afleidingen: ≥2 mm in V2-V3 (mannen ≥40 jaar: ≥2,5 mm; vrouwen en mannen <40 jaar: ≥1,5 mm in V2-V3) of ≥1 mm in overige afleidingen. Nieuw linker bundeltakblok (LBTB) of rechter bundeltakblok bij typische ischemische klachten wordt als STEMI-equivalent behandeld. Posterior STEMI toont zich als ST-depressie V1-V4 met prominente R-top.
Primaire PCI: logistiek en tijdsdoelen
Na diagnose wordt de patiënt rechtstreeks naar het cathlab getransporteerd. Antistollingstherapie wordt voor of tijdens PCI gestart: unfractioned heparine (UFH) is standaard; bivalirudine of enoxaparine zijn alternatieven. Trombocytenaggregatieremming: aspirine 300 mg laaddosis plus ticagrelor 180 mg of prasugrel 60 mg (voorkeur boven clopidogrel bij ACS); prasugrel gecontra-indiceerd bij eerder CVA/TIA en terughoudendheid bij gewicht <60 kg of leeftijd ≥75 jaar.
Procedure
Radiale toegang heeft voorkeur boven femorale toegang vanwege lager bloedingsrisico. De culprit-lesie (infarctarterie) wordt behandeld met aspiration thrombectomie indien grote trombuslast, gevolgd door ballondilatatie en stentplaatsing. Drug-eluting stents hebben de voorkeur boven bare-metal stents. Bij multi-vatsziekte: behandel alleen de culprit-arterie acuut; complete revascularisatie van niet-culprit-letsels in een electieve setting (COMPLETE-trial).
Adjuvante therapie en nazorg
- DAPT: aspirine + ticagrelor (of prasugrel) gedurende 12 maanden na STEMI, daarna aspirine monotherapie
- Bètablokker: start bij hemodynamisch stabiele STEMI zodra mogelijk; bij LVEF-reductie onbepaald continueren
- ACE-remmer/ARB: bij LVEF < 40%, hartfalen of anterieure STEMI, start binnen 24 uur
- Statine hoge intensiteit: starten in de acute fase
- MRA (eplerenon): bij LVEF < 40% en symptomatisch hartfalen of diabetes, indien geen significante nierinsufficiëntie of hyperkaliëmie
Complicaties
Vroege complicaties: ritmestoornissen (VF, VT, AV-blok), mechanische complicaties (papillairspierruptuur → acute MR, ventrikelseptumruptuur, vrije wand ruptuur), cardiogene shock. Late complicaties: post-infarct pericarditis (Dressler), linkerventrikelremodellering, aneurysma. Echocardiografie na 6-12 weken ter beoordeling van LVEF voor ICD-beslissing.