Trombocytenaggregatieremmers bij ACS: aspirine, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
Trombocytenaggregatieremmers zijn onmisbaar bij de behandeling van acuut coronair syndroom en na percutane coronaire interventie. Aspirine remt COX-1-afhankelijke TXA2-productie; P2Y12-remmers blokkeren ADP-gemedieerde trombocytenactivatie. De keuze van P2Y12-remmer (clopidogrel, ticagrelor of prasugrel) is afhankelijk van de klinische situatie, bloedingsrisico en contra-indicaties.
Kernbegrippen
- P2Y12-remmer
- Klasse trombocytenaggregatieremmers die de ADP-receptor P2Y12 blokkeren en zo trombocytenactivatie en -aggregatie remmen; omvat clopidogrel, ticagrelor en prasugrel.
- Ticagrelor
- Reversibele, directe P2Y12-remmer; snellere en krachtigere remming dan clopidogrel; PLATO-trial toonde superieuriteit boven clopidogrel bij ACS.
- Prasugrel
- Irreversibele prodrug P2Y12-remmer; sterker dan clopidogrel; TRITON-TIMI 38-trial toonde voordeel bij PCI-ACS maar meer bloedingen; gecontra-indiceerd bij eerder CVA/TIA.
- Clopidogrel
- Prodrug P2Y12-remmer; vereist CYP2C19-activering; genetisch polymorfisme leidt bij ~30% tot verminderde respons; eerste keuze bij contra-indicatie voor ticagrelor/prasugrel.
Trombocytenaggregatieremmers bij ACS: mechanisme, keuze en evidence
Werkingsmechanismen
Trombocytenactivatie na plaquruptuur verloopt via twee hoofdroutes: (1) collageen activeert trombocyten via GPVI en GPIb, met TXA2-productie via COX-1 als versterker; (2) ADP uit beschadigde cellen en geactiveerde trombocyten activeert de P2Y12-receptor, wat GS-proteïne-remming van adenylylcyclase en persisterende trombocytenactivatie veroorzaakt. Aspirine blokkeert COX-1 irreversibel; P2Y12-remmers blokkeren ADP-signalering.
Aspirine
Aspirine 75-100 mg/dag is de basis van alle antitrombotische regimes bij coronairziekte. Laaddosis 150-300 mg bij ACS. Irreversibele COX-1-remming duurt de trombocytenlevensduur (~7-10 dagen). Bij allergie: overweeg clopidogrel monotherapie. Maagbescherming (PPI) bij verhoogd GI-bloedingsrisico.
Ticagrelor
Ticagrelor (Brilique) 180 mg laaddosis, 90 mg tweemaal daags onderhoud. Reversibele directe P2Y12-remmer, geen prodrug — snellere werking. PLATO-trial: ticagrelor vs. clopidogrel bij ACS — 16% relatieve reductie CV-mortaliteit, AMI en CVA op 12 maanden (HR 0,84). Meer bijwerkingen: dyspneu (10-15%, mechanisme onbekend), bradycardie, verhoogd urinezuur. Gecontra-indiceerd bij eerder hersenbloeding, ernstig leverlijden.
Prasugrel
Prasugrel (Efient) 60 mg laaddosis, 10 mg eenmaal daags (5 mg bij gewicht <60 kg of leeftijd ≥75 jaar). TRITON-TIMI 38: prasugrel vs. clopidogrel bij PCI-ACS — 19% reductie MACE maar significant meer ernstige bloedingen. Contra-indicaties: eerder CVA/TIA (absoluut), actief bloeden, <60 kg gecombineerd met hoog bloedingsrisico. Niet voor NSTE-ACS zonder bekende coronaire anatomie (verhoogd bloedingsrisico bij conservatief beleid).
Clopidogrel
Clopidogrel (Plavix, generiek) 600 mg laaddosis, 75 mg eenmaal daags. Prodrug — vereist dubbele hepatische metabolisatie via CYP2C19. Circa 30% heeft CYP2C19 loss-of-function polymorfisme (CYP2C19*2/*3) met verminderd effect. Routine genetische testing wordt nog niet aanbevolen maar kan worden overwogen bij patiënten met hoog trombotisch risico. Eerste keuze bij contra-indicatie ticagrelor/prasugrel of bij OAC-gebruik (voor triple-therapie-verlaging).