ACE-remmers: farmacologie en klasse-effecten
ACE-remmers (angiotensine-converting enzyme-remmers) blokkeren de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II, resulterend in vasodilatatie, aldosteronsuppressie en bradykinine-accumulatie. Ze zijn een hoeksteen van de behandeling van hartfalen, hypertensie, post-MI-zorg en nefroprotectie bij diabetes.
Kernbegrippen
- Angiotensine-converting enzyme (ACE)
- Enzym dat angiotensine I omzet naar angiotensine II (vasoconstriciton) en bradykinine afbreekt (vasodilatatie); remming leidt tot daling angiotensine II en stijging bradykinine.
- Ramipril
- Prodrug (geactiveerd naar ramiprilaat); lange halfwaardetijd; bewezen mortaliteitsreductie bij hart- en vaatziekte (HOPE-trial: 22% RRR MACE bij hoog CV-risico zonder HF).
- Enalapril
- Prodrug; bewezen in CONSENSUS (terminaal HF) en SOLVD (HFrEF); referentiemiddel in veel HF-trials; tweemaal daags dosering.
- Lisinopril
- Niet-prodrug (direct actief); renale klaring; geen levermetabolisme; veilig bij leverinsufficiëntie.
- Klasse-effect
- Alle ACE-remmers delen werkingsmechanisme; voordelen bij HF, post-MI en nefroprotectie zijn klasse-effecten; individuele middelen verschillen in halfwaardetijd, eliminatieweg en weefselgebonden ACE-remming.
ACE-remmers: werkingsmechanisme, indicaties en farmacologische verschillen
Werkingsmechanisme
ACE-remming → daling angiotensine II → minder vasoconstriciton, aldosteronsuppressie (minder Na⁺-retentie, K⁺-sparend effect), verlaagde sympatische activatie. Gelijktijdig: accumulatie bradykinine → vasodilatatie (via NO en prostacycline) en droge hoest (prostaglandine-gemedieerde prikkeling bronchiaal mucosa).
Farmacokinetisch overzicht
- Ramipril: prodrug, halfwaardetijd 13-17 uur, renaal/hepatisch; 1dd dosering mogelijk
- Perindopril: prodrug, lange werkingsduur, weefselgebonden ACE-remming, hoog cardiovasculair bewijs (EUROPA, ADVANCE)
- Enalapril: prodrug, halfwaardetijd 11-14 uur; 2dd klassiek; goedkoop
- Lisinopril: geen prodrug, renale eliminatie; doseer aanpassen bij GFR <30
- Captopril: SH-groep (kortdurende werkingsduur, 3dd; reservemiddel bij toediening sonde)
Klasse-effecten en indicaties
- HFrEF: klasse I, alle ACE-remmers effectief; titreer naar doeldosis (bijv. ramipril 10 mg)
- Post-MI LVEF-disfunctie: klasse I; ramipril (AIRE), lisinopril (GISSI-3), captopril (SAVE)
- Hypertensie: klasse I; voorkeur bij diabetes, CKD, post-MI
- CKD met proteinurie: nefroprotectief via afname intraglomerulaire druk
- Primaire preventie hoog CV-risico: ramipril (HOPE-trial)