Amiodaron: farmacologie, schildklier- en longtoxiciteit
Amiodaron heeft eigenschappen van alle vier Vaughan Williams-klassen, maar werkt primair via kaliumkanaalblokking met verlengde actiepoteniaalduur. Het is zeer effectief bij zowel supraventriculaire als ventriculaire aritmieën, inclusief levensbedreigende VT/VF. De klinische bruikbaarheid wordt echter beperkt door een uitgebreid bijwerkingenprofiel, in het bijzonder schildklier- en longtoxiciteit.
Kernbegrippen
- Amiodaron-geïnduceerde hypothyreoïdie
- Wolff-Chaikoff-effect: jodiumoverbelasting remt schildklierhormoonproductie; frequenter dan hyperthyreoïdie; behandel met levothyroxine.
- Amiodaron-geïnduceerde hyperthyreoïdie
- Type 1 (Jod-Basedow, bij pre-existente autonomie) of type 2 (destructieve thyroïditis); kan heftig zijn; overleg endocrinoloog.
- Amiodaron longfibrosis
- Dosisafhankelijke interstitiële longziekte; presentatie: dyspnoe, droge hoest, koorts; diagnostiek: HRCT, DLCO-daling.
- Halfwaardetijd amiodaron
- 40-55 dagen door ophoping in vetweefsel, lever en longen; bijwerkingen kunnen maanden na staken aanhouden.
- Cornea-microdeposities
- Nagenoeg universeel bij langdurig gebruik; symptomen minimaal; soms haloverschijnsel; reversibel na staken.
Farmacologie en toxiciteit van amiodaron
Farmacodynamiek en -kinetiek
Amiodaron bevat twee jodiumatomen (37% jodium per gewicht) en is sterk lipofiel. Het accumuleert in vet, lever, longen, schildklier en huid. De halfwaardetijd bedraagt 40-55 dagen, waardoor het maanden duurt voor steady-state bereikt wordt bij oraal gebruik. Laaddosering (600-1200 mg/dag voor 1-2 weken) is noodzakelijk. Na staken persisteren spiegels 3-12 maanden.
Ionkanaaleffecten (multi-klasse)
- Klasse I: natriumkanaalblokking (matig)
- Klasse II: niet-competitieve bèta-blokkade → bradycardie
- Klasse III: IKr- en IKs-kaliumkanaalblokking → verlengde APD en QTc
- Klasse IV: calciumkanaalblokking → AV-knoopvertraging
Resultaat: brede antiaritmische werking bij AF, VT, VF, SVT. Minder pro-aritmisch risico dan andere klasse III-middelen, ondanks QTc-verlenging (bidirectionele ionkanaaleffecten beschermen waarschijnlijk).
Schildkliertoxiciteit
Jodiumoverbelasting (~200 mg jodium/dag bij standaarddosering) veroorzaakt bij 15-20% van langdurig gebruikers schildklierdisfunctie. Monitor TSH, FT4 elke 6 maanden:
- Hypothyreoïdie (meest frequent): behandel met levothyroxine; amiodaron kan worden voortgezet
- Hyperthyreoïdie type 1 (Jod-Basedow bij pre-existente autonomie): thionamiden; soms amiodaron staken noodzakelijk
- Hyperthyreoïdie type 2 (thyroïditis): glucocorticoïden; doorgaans zelfbegrenzend
Longtoxiciteit
Amiodaron longtoxiciteit treedt op bij 1-5% van gebruikers; risico neemt toe bij hogere cumulatieve dosis en bij pre-existente longziekte. Presentatie: progressieve dyspnoe, droge hoest, laaggradige koorts, soms pleurapijn. HRCT: gelijkmatige of perifere verdichting met mogelijk glas-in-loodbeel. DLCO-daling is een vroeg functioneel teken. Bij verdenking: stop amiodaron, overleg pneumoloog, overweeg prednison.
Overige toxiciteit
- Cornea-microdeposities: nagenoeg universeel, zelden symptomatisch
- Fotosensibilisatie en blauwgrijze huidverkleuring bij langdurig gebruik
- Hepatotoxiciteit: lever-enzymstijging frequent; klinisch relevante hepatitis zeldzaam; controleer levertesten jaarlijks
- Perifere neuropathie bij langdurig gebruik
Interacties
Amiodaron inhibeert CYP2C9 (warfarine ↑, dosisreductie 30-50% noodzakelijk), CYP3A4 (statines ↑), P-glycoproteïne (digoxine ↑, halveer digoxinedosis). Combinatie met andere QT-verlengende middelen verhoogt risico op torsades de pointes.