Antiaritmica: farmacologie van klasse I–IV
De Vaughan Williams-classificatie deelt antiaritmica in op basis van hun primaire ionkanaalwerkingsmechanisme: klasse I (natriumkanaalblokkers), klasse II (bèta-blokkers), klasse III (kaliumkanaalblokkers) en klasse IV (calciumkanaalblokkers). In de praktijk heeft vrijwel elk middel meerdere klasse-eigenschappen. Pro-aritmisch risico is een kritisch aandachtspunt bij alle antiaritmica.
Kernbegrippen
- Pro-aritmisch effect
- Paradoxale ritmestoornissen veroorzaakt door antiaritmische therapie; met name torsades de pointes bij QT-verlenging (klasse Ia, III).
- Natriumkanaalblokker klasse Ic
- Flecaïnide en propafenon; sterk Vmax-remming; effectief bij AF maar gecontra-indiceerd na MI of bij structurele hartziekte (CAST-trial).
- Amiodaron (klasse III)
- Meest effectieve anti-aritmicum; verlengt APD via kaliumkanaalremming; ook klasse I, II en IV eigenschappen; brede orgaantoxiciteit.
- QTc-verlenging
- Verlengd gecorrigeerd QT-interval; marker voor risico op torsades de pointes; grenswaarden: >450 ms (mannen), >470 ms (vrouwen).
- CAST-trial (1989)
- Studie die aantoonde dat klasse Ic middelen post-MI de mortaliteit verhogen ondanks effectieve aritmieonderdrukking — paradigmaverschuiving.
Vaughan Williams-classificatie van antiaritmica
Klasse I: Natriumkanaalblokkers
Klasse I-middelen blokkeren de snelle instroom van Na⁺ tijdens fase 0 van het actiepotentiaal, waardoor de maximale depolarisatiesnelheid (Vmax) daalt. Subklassen:
- Ia (chinidin, procaïnamide, disopyramide): matige natriumblokade + kaliumkanaalblokade → QT-verlenging; risico op torsades; nauwelijks nog in gebruik in NL
- Ib (lidocaïne, mexiletine): snelle on/off kinetiek; effectief bij ventriculaire aritmieën; lidocaïne IV bij VT-storm
- Ic (flecaïnide, propafenon): langzame off-kinetiek; sterk Vmax-remming; effectief bij AF; CAVE: absolute contra-indicatie bij ischemische hartziekte of linkerkamerfunctiestoornis (CAST-effect)
Klasse II: Bèta-blokkers
Bèta-blokkers remmen sympathische activatie via bèta-1-receptorblokking. Ze verlagen de sinusknoopfrequentie, vertragen AV-geleiding en verminderen het automatisme van ectopische pacemakers. Bèta-blokkers zijn de enige antiaritmica met bewezen mortaliteitsreductie post-MI. Ze zijn eerste keus bij supraventriculaire tachycardie, AF-frequentiecontrole en ventriculaire aritmieën bij ischemische hartziekte.
Klasse III: Kaliumkanaalblokkers
Klasse III-middelen verlengen de repolarisatiefase (fase 3) door remming van K⁺-kanalen (IKr), waardoor de actiepoteniaalduur (APD) en het refractaire tijdvak toenemen. Sotalol heeft bovendien bèta-blokkerende eigenschappen. Amiodaron is de meest effectieve vertegenwoordiger maar kent brede orgaantoxiciteit. Dofetilide en ibutilide zijn zuivere IKr-blokkers; dronedarone heeft een vergelijkbaar spectrum als amiodaron maar minder toxiciteit en minder effectiviteit.
Klasse IV: Calciumkanaalblokkers
Non-DHP calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) remmen slow-inward Ca²⁺-stroom, verlengen AV-knooprefractairperiode en vertragen de ventrikelrespons bij AF. Ze zijn gecontra-indiceerd bij WPW-syndroom met preëxcitatie (risico op versneld geleiding via accessoire bundel).
Pro-aritmisch risico
Alle antiaritmica kunnen aritmieën induceren. Bepalende factoren: QTc-duur vóór behandeling, elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie), nierfunctie (renale klaring bepaalt spiegels), co-medicatie en structurele hartziekte. Controleer vóór en na start van elk anti-aritmicum een ECG met QTc-meting.