ARB's: farmacologie en vergelijking met ACE-remmers
Angiotensinereceptorblokkeerders (ARB's) blokkeren de AT1-receptor voor angiotensine II zonder bradykinine te verhogen. Ze zijn klinisch equivalent aan ACE-remmers bij hartfalen en hypertensie, maar geven geen droge hoest. ARB's zijn de eerste keus bij ACE-remmer-intolerantie en bij hartfalen als alternatief of aanvulling (met beperkingen).
Kernbegrippen
- AT1-receptor
- Angiotensine II type 1 receptor; mediëert vasoconstriciton, aldosteronafgifte, natriumretentie en sympatische activatie; selectief geblokkeerd door ARB's.
- Losartan
- Eerste geneesmiddel in de ARB-klasse; pro-drug; actief metaboliet E-3174; LIFE-trial: gelijkwaardig aan atenolol bij hypertensie met LVH; meer regressie LVH.
- Valsartan
- ARB gebruikt in hartfalen (Val-HeFT, VALIANT), hypertensie en post-MI; component van sacubitril/valsartan (ARNI).
- Candesartan
- Hoog-affine AT1-blokker; CHARM-trial: mortaliteitsreductie bij HFrEF én aanvullend effect bij ACE-remmers; ook bij HFpEF verminderde hospitalisaties.
- Telmisartan
- Langste halfwaardetijd (~24 uur) van alle ARB's; ONTARGET-trial: gelijkwaardig aan ramipril bij hoog CV-risico; voorkeur bij eenmaal daagse dosering en hepatische klaring.
ARB's: werkingsmechanisme, individuele middelen en vergelijking met ACE-remmers
Werkingsmechanisme en verschil met ACE-remmers
ARB's blokkeren de AT1-receptor direct, waardoor angiotensine II de receptor niet kan activeren. In tegenstelling tot ACE-remmers accumuleert bradykinine niet → geen droge hoest, lagere incidentie angio-oedeem. Echter: alternatieve angiotensine II-productie via chymase ontsnapt aan ACE-remming (niet aan ARB); ARB's blokkeren ook dit angiotensine II volledig. ONTARGET-trial: ramipril en telmisartan gelijkwaardig; combinatie geeft meer bijwerkingen zonder extra voordeel.
Individuele ARB's
- Losartan: 50-100 mg 1dd; voordeel bij jicht (uricosurisch effect); actief metaboliet (CYP2C9)
- Valsartan: 80-320 mg 1dd; bewezen bij HFrEF en post-MI
- Candesartan: 8-32 mg 1dd; hoog AT1-affiniteit; CHARM Added bij HFrEF + ACE-remmer-intolerantie
- Irbesartan: 150-300 mg 1dd; IDNT/IRMA-2: nefroprotectief bij DM type 2 met proteinurie
- Telmisartan: 40-80 mg 1dd; PPAR-gamma-agonisme (lichte insulinesensitiserende werking); langste halfwaardetijd
- Olmesartan: 20-40 mg 1dd; sterke AT1-blokkade; mogelijke associatie met spruw-achtige enteropathie bij hoge dosis
Indicaties
ARB's zijn geïndiceerd als alternatief voor ACE-remmers bij hoest of angio-oedeem-voorgeschiedenis. Bij HFrEF: candesartan of valsartan als vervanging; combinatie ACE-remmer + ARB niet aanbevolen (CHARM-Added: marginaal extra effect, meer bijwerkingen). ARNI (sacubitril/valsartan) verdringt ARB bij HFrEF.