Bètablokkers: farmacologie, selectiviteit en klinische keus
Bètablokkers zijn een heterogene geneesmiddelenklasse met gedeeld werkingsmechanisme maar aanzienlijke farmacologische verschillen. Cardioselectiviteit, lipofiliciteit, intrinsieke sympathomimetische activiteit (ISA) en aanvullende alfa-1-blokkade (carvedilol) bepalen de klinische keuze voor hartfalen, hypertensie, tachyaritmieën en angina.
Kernbegrippen
- Cardioselectiviteit
- Voorkeur voor β1-receptoren boven β2-receptoren; relatief (niet absoluut); bisoprolol en metoprolol zijn cardioselectief; atenolol ook; carvedilol en propranolol zijn niet-selectief.
- Intrinsieke sympathomimetische activiteit (ISA)
- Gedeeltelijke agonistische activiteit op bètareceptoren; bètablokkers met ISA (pindolol, acebutolol) geven minder hartfrequentiedaling in rust; geen indicatie bij hartfalen.
- Carvedilol
- Niet-selectieve bètablokker met aanvullende alfa-1-blokkade; vasodilatatie; bewezen mortaliteitsreductie bij HFrEF (COPERNICUS-trial); voorkeur bij gelijktijdige hypertensie of angina.
- Bisoprolol
- Hoog-cardioselectieve bètablokker (β1/β2 ratio ~75:1); renaal + hepatisch geklaard; bewezen mortaliteitsreductie bij HFrEF (CIBIS-II-trial); voorkeur bij COPD-comorbiditeit.
- Metoprolol succinaat (CR/XL)
- Cardioselectief; langwerkende formule geprefereerd boven tartrate bij HFrEF; MERIT-HF-trial: 34% mortaliteitsreductie; metabolisme CYP2D6 (polymorfisme-gevoelig).
Farmacologische eigenschappen van bètablokkers en klinisch relevante verschillen
Werkingsmechanisme
Bètablokkers blokkeren competitief catecholaminen op β-adrenerge receptoren. β1-blokkade verlaagt hartfrequentie, contractiliteit, AV-geleidingssnelheid en renine-afgifte. β2-blokkade veroorzaakt bronchoconstriciton, vasoconstriciton van perifeer vaten en hypoglykemiesuppressie. Niet-selectieve bètablokkers geven meer last van β2-effecten.
Farmacokinetische verschillen
- Lipofiliciteit: lipofiele bètablokkers (propranolol, metoprolol) passeren de bloed-hersenbarrière; meer kans op nachtmerries, vermoeidheid, slaapstoornissen. Hydrofiele middelen (atenolol, bisoprolol) minder centrale bijwerkingen
- Halfwaardetijd: bisoprolol (10-12 uur), metoprolol CR (24 uur effectief), carvedilol (6-10 uur, 2dd dosering), propranolol (4-6 uur, 3-4 dd)
- Eliminatie: bisoprolol 50% renaal/50% hepatisch (doseringscorrectie bij nierinsufficiëntie); carvedilol en metoprolol overwegend hepatisch
Klinische keuze
Bij HFrEF: carvedilol, bisoprolol of metoprolol succinaat (bewezen mortaliteitsvoordeel); start laag, titreer langzaam. Bij COPD: voorkeur bisoprolol (hoogste β1-selectiviteit). Bij diabetes: alle bètablokkers acceptabel; carvedilol iets gunstiger metabolisch profiel. Bij LQTS: niet-selectief (nadolol, propranolol) superieur aan cardioselectief voor aritmiepreventie. Bij hypertensie: niet eerste keus tenzij bijkomende indicatie.