Diuretica: lisdiuretica, thiaziden en kaliumsparende middelen
Diuretica zijn essentieel in de behandeling van vochtretentie bij hartfalen, hypertensie en oedemateuze aandoeningen. Lisdiuretica (furosemide, bumetanide) zijn de krachtigste; thiazide-achtige diuretica (indapamide, chloortalidoon) zijn preferentieel bij hypertensie; kaliumsparende diuretica (spironolacton, amiloride) voorkomen hypokaliëmie.
Kernbegrippen
- Lisdiuretica (furosemide, bumetanide)
- Blokkeren NKCC2-transporteur in de lis van Henle; krachtigste diuretica; ook bij GFR <30 effectief; uitgesproken natriurese en kaliurese; indicatie acuut en chronisch hartfalen.
- Thiazide-achtige diuretica (indapamide, chloortalidoon)
- Blokkeren NCC-transporteur in distale tubulus; effectief bij GFR >30; aanbevolen boven HCTZ bij hypertensie (langere halfwaardetijd, bewijs voor betere CV-uitkomsten); chloortalidoon 12,5-25 mg 1dd.
- HCTZ (hydrochloorthiazide)
- Klassiek thiazide; korte halfwaardetijd; minder evidence-base dan chloortalidoon/indapamide voor CV-uitkomsten; ESC 2023 hypertensie richtlijn: thiazide-like diuretica preferentieel.
- Amiloride
- Kaliumsparend diureticum via ENaC-blokkade in de verzamelbuisje; zwak diuretisch effect; gecombineerd met thiazide voor hypokaliëmie-preventie; geen aldosteronantagonisme.
- Diuretische resistentie
- Onvoldoende respons op therapeutische furosemidedosis; oorzaken: verminderde enterale absorptie, verlaagde renale perfusie, tubulaire hyperfiltratiecompensatie; aanpak: IV toediening, toevoeging thiazide (sequentieel nefronblok).
Werkingsmechanismen en klinische eigenschappen van diuretica
Lisdiuretica
Furosemide en bumetanide blokkeren NKCC2 in de opgaande dikke lis van Henle → sterke natriurese, kaliurese, chloorverlies. Effectief ook bij GFR <30 (hogere doses nodig). Furosemide: orale biobeschikbaarheid wisselend (10-90%, gemiddeld 50%); bij HF-decompensatie voorkeur IV. Bumetanide: meer voorspelbare orale biobeschikbaarheid. Bij diuretische resistentie: switch naar IV, verhoog dosis, of combineer met thiazide (sequentieel nefronblok).
Thiazide-achtige diuretica bij hypertensie
Indapamide SR 1,5 mg en chloortalidoon 12,5-25 mg zijn de aanbevolen thiazide-achtige diuretica bij hypertensie (ESC 2023). Langere halfwaardetijd dan HCTZ → vlakkere bloeddrukprofiel. ALLHAT-trial: chloortalidoon superieur aan amlodipine en lisinopril voor HF-preventie. HCTZ heeft kortere halfwaardetijd, minder bewijs voor harde CV-uitkomsten; wordt geleidelijk vervangen in richtlijnen.
Combinaties
- Lisdiureticum + thiazide bij HF met oedeem: sequentieel nefronblok bij refractair oedeem
- Lisdiureticum + spironolacton/eplerenon bij HFrEF: kaliumverlies gecorrigeerd, additief anti-fibrotisch effect
- Thiazide + ACE-remmer/ARB bij hypertensie: additionieve bloeddrukdaling, K⁺-neutrale combinatie
Bijwerkingen
Hypokaliëmie en hypomagnesiëmie: monitoren; corrigeer actief (K⁺ >4,0 mmol/L bij HF-patiënten). Hyponatriëmie: met name bij thiaziden bij ouderen (SIADH-sensitief). Hyperurikemie/jicht: lisdiuretica. Glucose-tolerantieverlaging: thiaziden. Ototoxiciteit: hoge IV furosemidedosis.