Geneesmiddelinteracties in de cardiologie: de meest relevante
Cardiologische patiënten gebruiken gemiddeld 5-8 geneesmiddelen, waardoor interacties frequent zijn. Klinisch relevante interacties betreffen de cytochroom P450-enzymen (met name CYP3A4 en CYP2C9), P-glycoproteïne-transport, QT-verlenging, kaliumbalans en bloedingscascade. Kennis van de meest impactvolle combinaties voorkomt ernstige complicaties.
Kernbegrippen
- CYP3A4-remmer
- Geneesmiddel dat CYP3A4 inhiberit en daarmee de afbraak van co-substraten vertraagt: amiodaron, claritromycine, ketoconazol, diltiazem, verapamil.
- CYP2C9-substraat
- Geneesmiddelen gemetaboliseerd via CYP2C9: warfarine, fenytoïne, sulfonylureumderivaten; gevoelig voor remming door amiodaron en fluconazol.
- QT-verlenging combinatie
- Twee of meer QT-verlengers tegelijk verhogen het risico op torsades de pointes exponentieel (sotalol + macrolide, antipsychoticum + klasse III antiaritmicum).
- Hyperkaliëmie-risico
- ACE-remmer + ARB + MRA + NSAID + SGLT2-remmer: elke combinatie verhoogt kaliumretentie — monitor bij kwetsbare patiënten.
- P-glycoproteïne (P-gp)
- Effluxpomp die DOAC-transport (dabigatran) en digoxine beïnvloedt; remmers (amiodaron, verapamil) verhogen DOAC-spiegel.
Klinisch relevante geneesmiddelinteracties in de cardiologie
CYP3A4-interacties
CYP3A4 metaboliseert de meeste statines (atorvastatine, simvastatine), calciumantagonisten (amlodipine, nifedipine, diltiazem), amiodaron en vele anderen. Sterke CYP3A4-remmers (claritromycine, ketoconazol, grapefruitsap, HIV-proteaseremmers) verhogen statinespiegels met risico op myopathie/rabdomyolyse. Combineer simvastatine niet met amiodaron (maximumdosis 20 mg), sterke CYP3A4-remmers (maximum 10 mg) of omit.
Amiodaron-interacties (meest klinisch relevant)
- Warfarine + amiodaron: CYP2C9-remming verhoogt warfarinespiegel → INR stijgt; reduceer warfarinedosis met 30-50% bij start amiodaron; monitor INR wekelijks
- Digoxine + amiodaron: P-gp-remming + renale klaring vermindering → digoxinespiegel verdubbelt; halveer digoxinedosis
- Statines + amiodaron: CYP3A4-remming → verhoogd myopathierisico; max simvastatine 20 mg
QT-verlengers: gevaarlijke combinaties
Combineer nooit twee of meer middelen met QT-verlengend risico zonder ECG-bewaking:
- Sotalol of klasse III + macrolide antibioticum (azitromycine, claritromycine)
- Antipsychotica (haloperidol, quetiapine) + antiaritmicum klasse Ia/III
- Methadon (sterk QT-verlengend) + elk antiaritmicum
- Hydroxychloroquine + azitromycine (relevant geworden tijdens COVID-19-pandemie)
Kaliumbalans
Combinaties die hyperkaliëmie geven: ACE-remmer + spironolacton + NSAID bij nierinsufficiëntie. Monitor K⁺ en creatinine 1-2 weken na start elke RAAS-modifier. Combinaties die hypokaliëmie geven: lisdiureticum + thiazide + corticosteroïd → verhoogt pro-aritmisch risico bij antiaritmische behandeling.
DOAC-interacties
- Dabigatran: substraat van P-gp; remmers (verapamil, amiodaron, claritromycine) verhogen spiegel; inductoren (rifampicine) verlagen spiegel
- Rivaroxaban/apixaban: CYP3A4 + P-gp substraat; sterke remmers (ketoconazol) of inductoren (carbamazepine) → bloedingsrisico of trombo-embolisch risico
- Combineer geen DOAC met aspirine >100 mg/dag of NSAID's chronisch (sterk verhoogd bloedingsrisico)
Praktische tips
Gebruik bij twijfel farmacologische interactiedatabases (drugs.com interactions, Lareb, Medicheck NL). Controleer vóór start elk nieuw geneesmiddel het ECG (QTc), de nierfunctie (klaring bepalend voor DOAC en digoxine) en de kaliumspiegel.