Lisdiuretica: furosemide en bumetanide
Furosemide en bumetanide zijn de klinisch meest gebruikte lisdiuretica. Zij blokkeren de NKCC2-transporter in de dikke opgaande lis van Henle, resulterend in krachtige natriurese. Bij acuut hartfalen zijn ze eerste keus voor symptoomverlichting; bij chronisch hartfalen zijn ze symptomatisch maar zonder bewezen mortaliteitsvoordeel.
Kernbegrippen
- NKCC2-transporter
- Na⁺-K⁺-2Cl⁻-transporter in de opgaande dikke lis van Henle; verantwoordelijk voor 25% van de totale natriumreabsorptie; blokkade door furosemide → krachtige natriurese.
- Furosemide-biobeschikbaarheid
- Orale biobeschikbaarheid sterk wisselend: 10-90% (gemiddeld ~50%) door enteraal absorptieprofiel; bij HF-decompensatie met darmwand-oedeem: IV toediening geprefereerd voor betrouwbaar effect.
- Bumetanide
- Lisdiureticum met hogere en consistentere orale biobeschikbaarheid (~80%) dan furosemide; potentieverhouding 1 mg bumetanide ≈ 40 mg furosemide; nadeel: duurder.
- Tubulaire secretieblokkade
- Lisdiuretica worden via tubuluscelreceptoren in het tubulaire lumen gesecreteerd; bij nierinsufficiëntie accumuleren competitieve inhibitoren (uremische anionen) → hogere doses nodig voor equivalente diurese.
- Post-diuretisch natriumretentie
- Na werking lisdiureticum compenseert de nier met verhoogde natriumreabsorptie; 2-3 giften per dag effectiever dan eenmaal daagse grote dosis voor continue vochtbalans.
Furosemide en bumetanide: farmacokinetiek, dosering en diuretische resistentie
Farmacokinetiek
Furosemide: werkingsduur 4-6 uur (oraal), 2-3 uur (IV); orale biobeschikbaarheid 50% maar variabel; eiwitgebonden (>95%); renale eliminatie; halfwaardetijd verlengd bij nierinsufficiëntie. Bumetanide: werkingsduur 4-6 uur; biobeschikbaarheid ~80%, consistenter; potentie ~40× furosemide; renale + hepatische eliminatie.
Dosering bij hartfalen
- Acuut HF/decompensatie: furosemide IV 40 mg bolus (eerder chronische orale dosis als startdosis); continuus IV-infuus (5-10 mg/uur) effectiever dan bolustherapie (DOSE-trial: gelijkwaardig voor primair eindpunt; continue infusie iets meer diurese); doelstelling: -0,5 tot -1 L/dag negatieve vochtbalans
- Chronisch HF: laagst effectieve dosis; titreer op vochtbalans en gewicht; 2-3dd toediening voor post-diuretische retentie te doorbreken
- CKD stadium 3-4: hogere doses nodig (furosemide 80-120+ mg); IV geprefereerd bij ernstige CKD
Diuretische resistentie
Definitie: onvoldoende respons op furosemide 80 mg 2dd oraal. Aanpak: (1) Switch oraal → IV; (2) verhoog dosis; (3) sequentieel nefronblok: voeg thiazide (hydrochloorthiazide 25-50 mg of metolazon 5-10 mg) toe om distale natriumcompensatie te blokkeren; (4) controleer en corrigeer hypoalbuminemie (verlaagt tubulusafgifte furosemide).