Mineralocorticoïdreceptorantagonisten: spironolacton vs. eplerenon vs. finerenon
Mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA's) blokkeren de aldosteronreceptor, verminderen natriumretentie en fibrose, en verlagen kaliumverlies. Spironolacton, eplerenon en finerenon verschillen in selectiviteit, bijwerkingsprofiel en klinische indicaties. Bij HFrEF verlagen alle drie de mortaliteit; finerenon is bewezen effectief bij DM type 2 met CKD.
Kernbegrippen
- Spironolacton
- Klassiek steroïdaal MRA; niet-selectief (ook progestagene en androgene activiteit); 25-50 mg bij HFrEF (RALES-trial: 30% mortaliteitsreductie); bijwerkingen: gynaecomastie/mastodynie bij mannen (7-10%).
- Eplerenon
- Selectief steroïdaal MRA (geen hormonale bijwerkingen); EMPHASIS-HF: 37% RRR CV-mortaliteit+HF-hospitalisatie bij HFrEF NYHA II; EPHESUS: post-MI met HF; tweemaal daagse dosering.
- Finerenon (Kerendia)
- Niet-steroïdaal MRA; hoge selectiviteit; FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD: bij DM type 2 + CKD: 18% RRR MACE + 23% RRR nierprogessie; toegelaten voor DM/CKD-indicatie.
- Hyperkaliëmie-risico MRA
- Klasse-bijwerking door K⁺-sparend effect; risico verhoogd bij CKD, DM, gelijktijdig ACE-remmer/ARB; controleer K⁺ na 1 week en periodiek; staken bij K⁺ >6 mmol/L.
- Anti-fibrotisch effect
- Aldosteron stimuleert cardiale en renale fibrose via MR-activering; MRA-blokkade remt collagendepositie; mechanisme voor additioneel voordeel boven volumeeffect.
Spironolacton, eplerenon en finerenon: indicaties, vergelijking en bijwerkingen
Spironolacton
RALES-trial (1999): spironolacton 25 mg bij ernstige HFrEF (NYHA III-IV, LVEF ≤35%) naast ACE-remmer: 30% RRR mortaliteit, 35% RRR HF-hospitalisaties. Nadeel: niet-selectiviteit → gynaecomastie/mastodynie bij mannen (7-10%), menstruatieonregelmatigheden bij vrouwen. Geprefereerd bij ernstige HFrEF (kosteneffectief, generiek).
Eplerenon
EMPHASIS-HF: eplerenon 50 mg bij milde HFrEF (NYHA II, LVEF ≤30-35%): 37% RRR primair eindpunt; 24% RRR mortaliteit. EPHESUS: post-MI met LV-disfunctie: 15% RRR mortaliteit. Selectief → geen hormonale bijwerkingen; duurder dan spironolacton; tweemaal daagse dosering.
Finerenon
Niet-steroïdaal selectief MRA met hogere receptoraffiniteit dan eplerenon. FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD: bij DM type 2 + CKD (eGFR 25-75 of albuminurie >30 mg/g): significante reductie cardiorenale uitkomsten. Geïndiceerd bij DM/CKD, toegelaten door EMA. Geen bewijs bij HFrEF als primaire indicatie.
Monitoren
Start alle MRA's pas als K⁺ <5,0 mmol/L en eGFR >30 ml/min/1,73m². Controleer K⁺ en nierfunctie na 1 week, 4 weken en na dosistitratie. K⁺ >5,5 mmol/L: dosis halveren; K⁺ >6,0 mmol/L: staken. Patiromer of natriumzirkoniumcyclosilicaat kunnen hyperkaliëmie behandelen om MRA-gebruik te continueren.