Nitraten: werkingsmechanisme en tolerantieontwikkeling
Organische nitraten zijn stikstofoxide (NO)-donoren die gladde spiercelrelaxatie induceren via cGMP. Ze worden al meer dan 150 jaar gebruikt bij angina pectoris. Het grootste klinische probleem is tolerantieontwikkeling bij continue blootstelling, waarvoor een dagelijks nitraatvrij interval noodzakelijk is.
Kernbegrippen
- Nitraattolerantie
- Afname van het hemonamisch effect bij continue nitratensuppletie door uitputting van sulhydrylgroepen en neuro-hormonale compensatie.
- Nitraatvrij interval
- Periode van 8-12 uur zonder nitraat die noodzakelijk is om tolerantie te voorkomen; typisch 's nachts bij stabiele angina.
- Sublinguaal nitroglycerine
- Snelwerkend nitraat (glyceryltrinitraat 0,5 mg s.l.) voor acute angina-aanvallen; werkingsduur 20-30 min.
- Isosorbidedinitraat (ISDN)
- Oraal nitraat met werkingsduur 4-6 uur; vereist asymmetrische dosering (bijv. 08:00 en 14:00 uur).
- Isosorbidemononitraat (ISMN)
- Actieve metaboliet van ISDN; retardformulering eenmaal daags maar met lager nitraatvrij interval bij hoge dosering.
Werkingsmechanisme en tolerantie van nitraten
Farmacodynamiek
Organische nitraten worden intracellulair omgezet naar NO via enzymatische (mitochondriale aldehydedehydrogenase-2) en niet-enzymatische routes. NO activeert guanylaat-cyclase, verhoogt intracellulair cGMP en activeert proteïnekinase G, wat leidt tot fosforylering van myosine-lichte-keten-kinase en gladde spiercelrelaxatie. Dit geeft veneuze dilatatie (preloadreductie), coronaire vasodilatatie en bij hogere doses ook arteriële vasodilatatie (afterloadreductie).
Anti-angineuze werking
Bij angina pectoris verlaagt veneuze dilatatie de ventriculaire vuldruk, waardoor de wandspanning en het myocardiaal zuurstofverbruik dalen. Coronaire vasodilatatie — met name van grote epicardiale vaten — verbetert de collaterale doorbloeding. Nitraten verlichten zowel de pijn bij inspannings- als bij rusting-angina.
Tolerantieontwikkeling
Bij continue nitraatblootstelling neemt het effect binnen 24-48 uur af. Mechanismen omvatten uitputting van mitochondriale aldehydedehydrogenase-2, verhoogde superoxideproductie, neuro-hormonale activatie (RAAS, sympathicus) en plasma-volume-expansie. Preventie vereist een nitraatvrij interval van minimaal 8 uur per dag.
- Sublinguaal glyceryltrinitraat: geen tolerantieprobleem bij pro re nata gebruik
- ISDN tweemaal daags: doseer 08:00 en 14:00 uur (niet gelijkmatig verdeeld)
- ISMN retard eenmaal daags: ochtendpiek, nitraatvrij window in de nacht
- Transdermale pleisters: 12 uur aan, 12 uur af
Klinische toepassingen
- Acute angina: sublinguale spray/tablet glyceryltrinitraat
- Stabiele angina profylaxe: langwerkend ISDN of ISMN als 2e- of 3e-lijnsmiddel naast bèta-blokker en calciumantagonist
- Acuut hartfalen: IV nitroglycerineinfuus bij ernstige hypertensie of longoedeem
- Aortaklepstenose en obstructieve HCM: gecontra-indiceerd (verergert outflow-obstructie)
Interacties
Combinatie met fosfodiësterase-5-remmers (sildenafil, tadalafil) is absoluut gecontra-indiceerd wegens ernstige hypotensie. Alcohol potentieert de vasodilatatie. Heparine-infusie kan de anticoagulante werking verminderen door nitraatoplossingen die propyleenglycol bevatten.