P2Y12-remmers vergeleken: clopidogrel, ticagrelor en prasugrel
De drie beschikbare P2Y12-remmers hebben wezenlijke farmacologische verschillen die hun klinische toepassing bepalen. Ticagrelor en prasugrel zijn potenter dan clopidogrel en tonen betere cardiovasculaire uitkomsten bij ACS, maar met een hoger bloedingsrisico. Genetisch polymorfisme (CYP2C19) beïnvloedt clopidogrelrespons significant.
Kernbegrippen
- PLATO-trial (2009)
- Ticagrelor vs. clopidogrel bij ACS; MACE HR 0,84; ook mortaliteitsreductie; meer niet-CABG-gerelateerde bloedingen.
- TRITON-TIMI 38 (2007)
- Prasugrel vs. clopidogrel bij ACS/PCI; minder stenttrombose (HR 0,48) maar meer ernstige bloedingen; gevaarlijk bij beroerte/TIA.
- CYP2C19 poor metabolizer
- Patiënten met verlies-van-functie allelen (*2, *3) produceren onvoldoende actief clopidogrelmetaboliet; verhoogd stenttromboserisico.
- Reversibele P2Y12-binding
- Ticagrelor bindt reversibel (dissocieert van receptor); ladderdosis/stopdosis-schema verschilt van irreversibele middelen.
- Ticagrelor-dyspnoe
- Klasse-effect bij 10-15% van patiënten; adenosine-gemedieerd (ticagrelor remt adenosineheropname); doorgaans mild en reversibel.
Vergelijking van P2Y12-remmers in de klinische praktijk
Farmacologische vergelijking
De drie P2Y12-remmers verschillen fundamenteel in activering, bindingswijze en klinisch profiel:
- Clopidogrel: prodrug (CYP2C19-afhankelijk), irreversibele binding, variabele plaatjesremming (20-50% remming IPA), traag begin (6-12 uur na laaddosis)
- Ticagrelor: directe remmer (geen activering), reversibele binding, krachtigere en uniformere remming (~80% IPA), snel begin (30 min na 180 mg laaddosis), tweemaal daags 90 mg
- Prasugrel: prodrug (efficiënter dan clopidogrel via CYP3A4/CYP2C19), irreversibele binding, krachtiger dan clopidogrel (~70% IPA), snel begin (<30 min), eenmaal daags 10 mg
Klinische uitkomsten
PLATO toonde dat ticagrelor bij ACS-patiënten leidde tot significant minder MACE (HR 0,84, NNT=54) en zelfs minder CV-sterfte (HR 0,79) in vergelijking met clopidogrel, zonder toename van fatale bloedingen. TRITON-TIMI 38 toonde dat prasugrel bij ACS/PCI-patiënten minder stenttrombose gaf (HR 0,48) maar meer ernstige bloedingen (HR 1,32), met name bij risicogroepen.
Bijzondere risicoprofielen
- Ticagrelor boven prasugrel bij: medisch behandeld ACS (geen PCI), onduidelijke coronaire anatomie, CABG-overweging (ticagrelor stoppen 5 dagen pre-op vs. 7 dagen voor prasugrel)
- Prasugrel boven ticagrelor bij: diabetes mellitus (extra reductie stenttrombose), STEMI met directe PCI (sneller effect)
- Clopidogrel bij: stabiele indicaties (perifeer vaatlijden, beroerte), lage bloedingsdrempel, ouderen >75 jaar met hoog bloedingsrisico
CYP2C19-genotypering
Poor metabolizers (CYP2C19*2/*2 of *2/*3 homozygoot): 10-15% van blanken, 30% van Aziaten. Gebruik clopidogrel niet als voorkeursmiddel na STEMI-PCI bij deze patiënten — overweeg ticagrelor of prasugrel. Routinematige genotypering wordt in NL-richtlijnen bij specifieke hoog-risicogroepen aanbevolen (diabetes, recidief stenttrombose).
Praktisch schema
- ACS (STEMI/NSTEMI): ticagrelor 180 mg laad, dan 90 mg 2dd; of prasugrel 60 mg laad, dan 10 mg 1dd (indien PCI en geen contra-indicaties)
- Stabiele coronariaziekte na PCI: clopidogrel 300-600 mg laad, dan 75 mg 1dd
- Beroerte/TIA: clopidogrel 75 mg 1dd of aspirine; ticagrelor bij grote arteriosclerotische TIA (THALES-trial: licht voordeel)