SGLT2-remmers: EMPA-REG, CANVAS, DAPA-HF en EMPEROR
De registratietrials voor SGLT2-remmers waren oorspronkelijk cardiovasculaire veiligheidsstudies, maar toonden onverwacht significante reductie van cardiovasculaire uitkomsten. Vervolgstudies bij hartfalen en nierziekte — ook zonder diabetes — bevestigden klasse-effect en bredere toepassingen. Kennis van de trials is essentieel om de indicaties correct te interpreteren.
Kernbegrippen
- EMPA-REG OUTCOME (2015)
- Empagliflozine vs. placebo bij T2D met hoog CV-risico; HR 0,62 voor CV-sterfte; HR 0,65 voor HF-hospitalisatie.
- CANVAS (2017)
- Canagliflozine vs. placebo bij T2D; MACE-reductie, maar verhoogd amputatierisico (HR 1,97).
- DAPA-HF (2019)
- Dapagliflozine bij HFrEF (EF ≤40%), ook zonder diabetes; 26% reductie composiet eindpunt.
- EMPEROR-Reduced (2020)
- Empagliflozine bij HFrEF; 25% reductie CV-sterfte + HF-hospitalisatie; ook renale bescherming.
- EMPEROR-Preserved (2021)
- Eerste grote trial met positief resultaat bij HFpEF; empagliflozine reduceerde HF-hospitalisaties (HR 0,71).
Cardiovasculaire uitkomststudies van SGLT2-remmers
EMPA-REG OUTCOME (2015)
7.020 patiënten met T2D en manifeste HVZ; primair eindpunt: MACE (CV-sterfte, niet-fataal MI, niet-fatale beroerte). Empagliflozine reduceerde MACE (HR 0,86, p<0,001 voor non-inferiority en superioriteit), maar het opvallendste resultaat was de sterke reductie van CV-sterfte (HR 0,62, NNT=39 over 3 jaar) en HF-hospitalisatie (HR 0,65). De beroertereductie was niet significant. Dit was de eerste trial die CV-mortaliteitsreductie aantoonde voor een glucoseverlagend middel.
CANVAS-programma (2017)
10.142 patiënten met T2D; canagliflozine reduceerde MACE (HR 0,86) en HF-hospitalisaties (HR 0,67). Echter: verhoogd risico op amputatie van teen/voet/onderbeen (HR 1,97). Dit leidde tot aanvullende voorzichtigheid bij canagliflozine bij patiënten met perifeer vaatlijden.
DAPA-HF (2019)
Paradigmaverschuiving: 4.744 patiënten met HFrEF (EF ≤40%), waarvan 42% zonder diabetes. Dapagliflozine reduceerde het composiet eindpunt (CV-sterfte, verergering HF, ziekenhuisopname) met 26% (HR 0,74). Effect was vergelijkbaar bij patiënten met en zonder diabetes. Dit opende de weg naar een niet-diabetische indicatie voor SGLT2-remmers.
EMPEROR-Reduced (2020)
3.730 patiënten met HFrEF (EF ≤40%); empagliflozine reduceerde composiet eindpunt met 25% (HR 0,75), met consistent effect ongeacht diabetes. Bovendien was er significant minder achteruitgang van eGFR (renale bescherming bij hartfalen).
EMPEROR-Preserved (2021) en DELIVER (2022)
Bij HFpEF (EF >40%) toonden zowel empagliflozine (EMPEROR-Preserved, HR 0,79) als dapagliflozine (DELIVER, HR 0,82) reductie van HF-hospitalisaties. Effect op CV-sterfte was niet significant. Dit leidde tot EMA-goedkeuring voor de indicatie hartfalen ongeacht ejectiefractie.
Renale trials: DAPA-CKD en EMPA-KIDNEY
DAPA-CKD (2020): dapagliflozine bij chronische nierziekte (eGFR 25-75) reduceerde progressie en CV-sterfte (HR 0,61), ook zonder diabetes. EMPA-KIDNEY (2022): empagliflozine bij eGFR 20-45 reduceerde ziekteprogressie (HR 0,72). Beide trials leidden tot indicatie-uitbreiding naar CKD ongeacht diabetes.