ACE-remmers bij HFrEF
ACE-remmers (angiotensine-converterend-enzymremmers) zijn al decennia een pijler van de HFrEF-behandeling. Ze verminderen de mortaliteit bij HFrEF significant door remming van het RAAS. De CONSENSUS- (1987) en SOLVD-trials (1991) vestigden hun bewijs. Bij intolerantie door hoest is een ARB het alternatief; bij aanhoudende klachten overweeg een switch naar ARNI.
Kernbegrippen
- ACE-remmer
- Geneesmiddelen die angiotensine-converterend enzym remmen, waardoor angiotensine II en aldosteron dalen en bradykinine stijgt; vasodilatatoir en neurohormonaal actief.
- CONSENSUS-trial (1987)
- RCT die enalapril vs. placebo bij ernstig HFrEF (NYHA IV) aantoonde: 40% mortaliteitsreductie na 6 maanden.
- SOLVD-trial (1991)
- RCT bij milde-matige HFrEF: enalapril verlaagde mortaliteit en hartfalenopname significant bij NYHA II–III.
- Hoest
- Meest voorkomende bijwerking van ACE-remmers (10–15%): droge prikkelhoest door bradykinineaccumulatie; reden voor switch naar ARB.
- Eerste-dosis hypotensie
- Scherpe bloeddrukdaling na eerste ACE-remmerdosis bij ondervulde patiënten; start laag, titreer langzaam.
ACE-remmers bij HFrEF: werking, evidence en praktisch gebruik
Werkingsmechanisme
ACE-remmers blokkeren het angiotensine-converterend enzym, waardoor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II wordt verhinderd. Dit leidt tot vermindering van vasoconstrictie, aldosteronsecretie en sympatische activatie. Tevens accumuleert bradykinine, wat aanvullende vasodilatatie en cardioprotectieve effecten geeft maar ook verantwoordelijk is voor hoest als bijwerking.
Klinische evidence
CONSENSUS (1987): enalapril vs. placebo bij NYHA IV — 40% mortaliteitsreductie na 6 maanden, 27% na 1 jaar. SOLVD-behandeling (1991): NYHA II–III — 16% relatieve mortaliteitsreductie, 26% daling in hartfalenopname. ATLAS (1999): hoge dosis lisinopril superieur aan lage dosis voor morbiditeit; aanbeveling om te titreren naar maximale dosis.
Indicaties en doseringsrichtlijnen (ESC 2021)
Klasse I bij alle HFrEF-patiënten (EF <40%) zonder contra-indicaties. Doeldoseringen: enalapril 10–20 mg 2dd, ramipril 5–10 mg 1dd, lisinopril 20–35 mg 1dd, captopril 50 mg 3dd. Start met lage dosis, verdubbel iedere 1–2 weken op geleide van bloeddruk, nierfunctie en kalium.
Bijwerkingen
- Hoest: 10–15%, droge prikkelhoest; switch naar ARB.
- Hypotensie: veelal eerste-dosis; start laag bij hoge diureticadosis of lage bloeddruk.
- Hyperkaliëmie: risico bij gelijktijdig MRA-gebruik of nierfunctiestoornissen; controleer elektrolyten.
- Nierfunctieverslechtering: creatinine-stijging tot 30% acceptabel; stop bij grotere stijging of bij ernstige bilaterale nierslagadersstenose.
- Angio-oedeem: zeldzaam maar ernstig; absolute contra-indicatie voor herstart.
Overweeg switch naar ARNI
Bij patiënten die ondanks optimale ACE-remmer + bètablokker + MRA nog NYHA II–III hebben en EF ≤40%: switch naar sacubitril/valsartan (ARNI). PARADIGM-HF toonde superieure mortaliteitsreductie (20% relatief vs. enalapril). Washout van 36 uur vóór starten ARNI om angio-oedeem te vermijden.