Angiotensine-II-receptorblokkers (ARB) bij hartfalen
Angiotensine-II-receptorblokkers (ARB's) blokkeren de AT1-receptor direct en bieden vergelijkbare RAAS-remming als ACE-remmers zonder bradykinine-accumulatie, waardoor hoest zeldzamer is. In de ESC 2021 richtlijn zijn ARB's een alternatief voor ACE-remmers bij HFrEF wanneer ACE-remmers niet worden verdragen. De combinatie ACE-remmer + ARB wordt afgeraden vanwege bijwerkingen.
Kernbegrippen
- ARB (sartaan)
- Angiotensine-II-receptorblokker: blokkeert AT1-receptor direct; vergelijkbare RAAS-remming als ACE-remmer, minder hoest.
- CHARM-Alternative (2003)
- RCT candesartan vs. placebo bij ACE-remmer-intolerantie: significant lagere hartfalenopname en CV-mortaliteit.
- Val-HeFT (2001)
- RCT valsartan als toevoeging aan conventionele therapie: reductie in hartfalenopname, niet in totale mortaliteit.
- Dubbele RAAS-blokkade
- Combinatie ACE-remmer + ARB: niet aanbevolen (ESC 2021) vanwege verhoogd risico op hypotensie, hyperkaliëmie en nierfunctiestoornissen.
- Candesartan
- Meest bestudeerde ARB bij hartfalen (CHARM-programma); doeldosis 32 mg 1dd; geregistreerd voor HFrEF.
Angiotensine-II-receptorblokkers (ARB) bij hartfalen
Werkingsmechanisme
ARB's binden selectief aan de angiotensine-II type 1 (AT1) receptor en blokkeren zo de effecten van angiotensine II: vasoconstrictie, aldosteronsecretie en sympatische activering worden geremd. In tegenstelling tot ACE-remmers wordt bradykinine niet geaccumuleerd, waardoor hoest als bijwerking nauwelijks optreedt (<1% vs. 10–15%).
Klinische evidence
CHARM-programma (2003) met candesartan: CHARM-Alternative (ACE-remmer-intolerantie) — significant lagere primaire eindpunt (CV-dood + hartfalenopname); CHARM-Added (op ACE-remmer) — aanvullend voordeel in hartfalenopname maar meer bijwerkingen; CHARM-Preserved (HFpEF) — geen significante mortaliteitsreductie. Val-HeFT (2001): valsartan reduceerde hartfalenopname maar niet totale mortaliteit bij patiënten al op ACE-remmer.
Indicaties (ESC 2021)
Klasse I: bij HFrEF-patiënten die een ACE-remmer niet verdragen (met name hoest of angio-oedeem — cave: angio-oedeem bij ACE-remmer verhoogt risico op angio-oedeem bij ARB ook, zij het lager). Klasse III (contra-indicatie): combinatie met ACE-remmer en/of ARNI vanwege verhoogd bijwerkingenrisico.
Beschikbare middelen en dosering
- Candesartan: start 4–8 mg 1dd, doel 32 mg 1dd.
- Valsartan: start 40 mg 2dd, doel 160 mg 2dd.
- Losartan: start 12,5–25 mg 1dd, doel 150 mg 1dd (ELITE-II: niet superieur aan captopril).
Bijwerkingen en monitoring
Vergelijkbaar met ACE-remmers voor hypotensie, hyperkaliëmie en nierfunctieverslechtering. Geen hoestinductie. Controleer elektrolyten en kreatinine na iedere dosiswijziging, na 1–2 weken en bij elke interkurrente ziekte (dehydratie).